关键词： 短肢畸形；骨延长术；外固定器

【摘要】目的解决一次性延长因血管、神经等并发症难以达到延长目的，克服逐渐性延长治疗时间持续太长等问题之缺点。方法在股骨下或胫骨上干骺端行“7”形截骨，改良Ilizarov骨外固定,术中延长2～3cm，剩余部分术后继续逐渐延长。结果38例获得满意效果， 延长的长度为3.0～8.5cm（平均6.4cm）。步态正常者19例。膝关节活动正常18例。平均住院时间为34.5d，远低于逐渐性延长组56.7d。结论一次性和逐渐性相结合延长的方法因并发症少、治疗疗程明显缩短使患者受益。

A modified Ilizarov method to treat shortening deformity of lower extremity in children

YANG Shuhua,DU Jingyuan

（Department of Orthopaedics, Union Hospital of Tongji Medical University,Wuhan 430022，China）

【Abstract】ObjectiveTo search for method to prevent the blood-vessel and nerve complications after limb lengthening and shorten the duration of hospitalization.MethodsFrom 1991 to 1997,38 cases (aged 8-14years) with lower limb shortening deformity underwent a modified Ilizarov method by"7"shape osteotomy at the epiphysis of lower segment of femur or the upper part of tibia.ResultsThe limb of all cases was lengthened 3～8.5cm with an average of 6.4cm( 2～3cm lengthening at operation) . The mean hospitalization was 34.5 days .The follow-up results showed that 19 cases got normal gait and 18 had stable knee joint movements.ConclusionsThe modified Ilizarov method has the adventages of short period of hospitalization and less postoperative complications. It is advisable to treat lower limb shortening deformity in children.

【Key words】Phocomelia; Lengthening,bone; Fixator, external

骨干截骨一次性植骨延长是常用的一种肢体延长术， 但由于血管、神经不能耐受很难达到延长目的， 逐渐性延长存在治疗时间持续太长、患者负担太重等缺点。 我院骨科自1991～1997年采用自行设计的股骨下干骺端"7"形截骨， 同时采用李起鸿^［1］改良Ilizarov（全环改进为半环）骨外固定， 一次性和逐渐性相结合延长治疗股骨短缩畸形38例， 获得满意效果。

资料与方法

一、 临床资料

本组共38例， 男22例， 女16例。 年龄8～14岁。 病因：股骨下端外伤性骨骺早闭21例， 股骨下端病理性骨骺早闭8例， 小儿麻痹后遗症9例。 右侧20例， 左侧18例。 短缩的长度为5～9cm（平均6.7cm）。

二、 手术延长方法

1. 股骨截骨延长在大腿下段外侧纵切口， 将骨膜作环形剥离5～8cm左右呈袖状， 这种较大范围剥离骨膜可使其延长时不至撕裂损伤。 截骨前分别在截骨线远端及近端骨干部置2组克氏针， 2组针间距根据肢体长短而定， 一般为15cm为宜。 不需置第3组钢针， 因大腿肌肉丰富， 间距太近导致皮肤张力过大而引起感染。 且穿针时应注意将两侧皮肤向中间牵拉， 以便在延长时不至因张力过大导致感染性延长失败。 然后用电锯在近骨骺部将股骨后侧锯断1/2， 截骨线向近端延伸呈“7”形(图1)， 骨瓣留于前侧以防止向后成角损伤血管、神经， 骨瓣的长度要求与延长的长度相等。 骨瓣在延长时将起重要的桥梁作用， 可加快骨愈合。

2. 胫骨截骨延长截断腓骨， 在小腿中上1/3外侧作长3cm切口， 显露腓骨截断处， 在此之前在远端穿一克氏针， 防止在延长时外踝上移。

显露胫骨上端， 在胫骨关节面下2cm处沿胫骨嵴外侧与胫骨内后缘分别作2个纵切口，长5～7cm，环形剥离骨膜并保护之，在关节下2～3cm处采用“7”形截断胫骨，骨瓣长度相当于延长的长度（图2）。

图1股骨下端设计“7”形截骨骨瓣示意图

2胫骨上端设计“7”形截骨骨瓣示意图

截骨完成后安置骨外固定延长器，当时即在直视下撑开延长2～3cm左右，如血管能耐受便结束手术。剩余部分术后继续逐渐延长。

3.延长方法根据情况，术后3～7d开始继续延长，延长是通过拧转螺母推移弓环而进行。每天延长1.5～2.0mm，一次或分次完成。每2周摄一次X线片以便随时调整延长速度。抬高患肢防止肿胀，小腿可用弹力绷带固定，穿针处每天滴体积分数为75%乙醇1～2次。为防止足下垂可采用弹力带一端置于“T”鞋上，另一端固定在固定器上进行被动背屈和主动跖屈功能锻炼。

结果

延长的长度为3.0～8.5cm（平均6.4cm）。随访时间1～6年（平均3.7年）。结果：步态正常者19例，轻微跛行者14例，明显跛行者5例。膝关节活动正常18例，屈曲50°者15例，屈曲80°者2例，屈曲90°～100°者3例。全部病例均可伸直达0°位。平均住院日为34.5d，远低于逐渐性延长组56.7d。延长后骨愈合时间为4～10个月（平均5.4个月）。胫骨延长典型病例（图3a～c）。1处针道发生感染，经及时引流后控制。8处针道轻度炎症，采取暂停延长，联合应用大量抗生素加局部清创处理后未影响肢体延长的长度。4例在逐渐性延长过程中出现足底及足背5cm×6cm区域皮肤感觉异常，暂停延长3天恢复正常,然后继续进行，最终完成治疗。1例因外固定器的质量问题只延长3cm而放弃，本例术中延长2.5cm，术后继续延长，2周后摄X线片发现，不仅没有延长反而原有延长的部分也丢失。原因是采用单平面外固定器的关节轴不能承受压力所致。最后采用髓内针固定加植骨未达到延长要求。结论：外固定器对于肢体延长至关重要。

患儿：男，14岁。a:右下肢短缩4.5cmb:术后4个月延长5cm,

见大量骨痂生长c:术后23个月达骨性愈合

图3a～c胫骨延长典型病例X线片图

典型病例：女，12岁。5年前因外伤致右股骨下端骨骺损伤，后跛行并日渐明显。术前检查,明显跛行，右下肢肌肉轻度萎缩但肌力正常。患肢短缩9cm（大腿短缩9cm）。髋、膝关节活动正常。X线片示右股骨下端骨骺早闭。按上述方法进行一次性和逐渐性相结合延长（图4a，b）。

患儿:女，12岁。a:右股骨下端外伤性骨骺早闭，短缩9cm

b:右股骨下端截骨延长8.5cmc:术后8月随访,X线片显示达骨性愈合

图4a～c股骨延长典型病例X线片图

住院30d,延长达8.5cm,痊愈出院。术后8个月随访，X线片达骨性愈合(图4c)。1.5年随访步态恢复正常。

讨论

1.本手术优点有①在股骨下或胫骨上端行“7”形截骨，设计的骨瓣与需要延长的长度相等。其优点是延长不需植骨，又不至于因横形截骨而造成骨质缺损骨愈合慢。骨瓣在骨愈合中将起重要的桥梁作用可加快骨愈合；②一次性和逐渐性相结合延长，术中延长2～3cm，剩余部分术后继续延长。这种巧妙的结合因并发症少、治疗疗程明显缩短使患者易接受。本方法未见文献有类似报道^［2，3］。其优点是解决了一次性延长难以达到延长目的，又解决了逐渐性延长治疗时间持续太长给患者加重经济和精神负担的缺点；③干骺端为松质骨，血供丰富，骨形成快而好。骨膜下截骨骨膜仍保持很好的成骨能力，新骨在骨膜内形成，形态与干骺端相同。再者“7”形截骨骨瓣与延长长度相等，一次性和逐渐性相结合延长均不影响骨愈合，相反，因桥梁作用可加速骨愈合。

2.肢体延长适应证如行骨骺牵伸延长，年龄段最好是女性12～14岁，男性为15～16岁，因此年龄段为骨骺即将闭合，延长后不会造成较大新的不平衡。Anderson^［2，3］的延长适应证是8～12岁。Carychoix^［2，3］施行180例股骨延长，年龄为7～20岁。笔者认为延长适应证12～16岁最好，根据临床经验大于22岁者效果不佳。

3.骨膜是否剥离参与骨修复Kawamura动物实验发现局限性剥离骨膜，在牵拉4%时，骨膜开始破裂。牵拉7%时，骨膜开始部分破裂。牵拉10%时，骨膜完全破裂。用同样力量牵拉，在广泛剥离骨膜后，延长牵拉10%以上，骨膜才开始破裂，20%时截骨膜才完全破裂。得出结论，肢体延长应广泛剥离骨膜将有利于骨愈合。笔者也是按照本理论进行手术，并观察到与上述相吻合的结果。

4.安全性及并发症股骨下端“7”形截骨具有可靠的安全性。本组无血管、神经损伤，骨不愈合及髋脱位发生。并发症发生率stermann^［4<