关键词： 骨折；胫骨；儿童；解剖学

【摘要】目的探讨儿童胫骨棘骨折简单有效的治疗方法。方法10具8～12岁儿童尸体双膝解剖研究,模拟Ⅲ型胫骨棘骨折丝线内固定,屈伸膝关节观察骨折块稳定性,发现在膝伸直位复位后的骨折块前后方均无移位;对14例临床病例进一步观察,得出同样的结果。对8例切开复位者采用经骨骺而不通过骺板的丝线内固定。结果所有病例随访1～5年均获优良效果。结论骨折复位后宜伸膝位固定；不通过骺板的丝线内固定，有诸多优点。

Anatomical change and treatment for fracture of tibial spine in children

LIN Jianjun ,HU Chengen, CAO Shengjun,et al

（Dept. of Orthopaedics, The First Affiliated Hospital, Hengyang Medical College, Hengyang 421001, China）

【Abstract】Objective To explore an effective treatment for fracture of tibial spine .MethodsThe type III tibial spine fracture with silk suture fixation was mimicked on bilateral knee joints of 10 cadavers ( aged 8～12 years).The fracture pieces were stable in knee extended fixation. Fourteen patients of tibial spine fracture underwent closed reduction and internal fixation , and 8 cases received open reduction and silk sutures fixation through epiphysis .ResultsAll cases were followed-up for 1-5 years with satisfactory results.ConclusionsFixation by silk suture and immobilization on knee straight position are reasonable in fracture of tibial spine in children.

【Key words】Fracture; Tibial; Child; Anatomy

胫骨棘撕脱骨折是一种较少见的关节内骨折，多发生于10岁左右儿童，如处理不当，常造成膝关节伸直障碍。文献曾报道过多种治疗方法^［1,2］，对膝关节固定位置尚存在不同意见^［3，4］，对手术治疗时的内固定要求损伤小且最好不通过骺板^［1］。为探求理想的治疗方法，我院于1992年通过对10例8～12岁儿童尸体双膝模拟Meyer^［5］Ⅲ型胫骨棘骨折解剖研究,骨折稳定性观察,并于1993年开始应用于临床,得到进一步证实,我们采用伸膝位固定6周,对切开复位者,采用不通过骺板的丝线内固定,经随访效果优良。

资料与方法

一、尸体解剖研究

1.材料

10具8～12岁经质量分数为20%福尔马林液浸泡处理过双膝完好的尸体标本,平均年龄10.8岁,死因不详,男7例,女3例。平均身高138.6cm。

2.方法

先切断髌韧带止点，切开髌旁韧带及前方关节囊，向上翻转髌骨，充分暴露膝关节，保留两侧关节囊及侧副韧带完整。模拟MeyerⅢ型胫骨棘骨折:屈膝位,用1.0cm宽骨刀绕前交叉韧带附着点内,前、外方呈30°～60°倾斜角,凿入深度约6～10mm,并向上撬起造成胫骨棘骨折,骨折块大小约1.2～2.0cm×1.8～2.5cm。骨折后，屈膝使骨折块向上移位，取直径1.5mm克氏针,于胫骨平台下约7～10mm处以最近距离对准骨折凹槽两侧软骨下钻2个骨性通道,该通道不穿过骨骺板,以直三角针自内侧骨道内导入10号丝线,再穿过前交叉韧带达外侧,去掉三角针,以粗针头将线引出。缓慢伸膝，拉紧丝线，试图复位，观察复位的体位。骨折复位固定后，切除膝后侧关节囊。屈伸膝关节，从膝关节前后方观察骨折块的稳定性。

3.结果

在屈膝＞60°,拉紧固定丝线,不能使骨折块复位;在膝伸直位骨折块顺利复位。骨折块丝线固定后，缓慢屈膝，0°～30°骨折块前缘无明显上移趋势,大于30°逐渐出现上移趋势,大于60°上移趋势明显,至屈膝90°时,丝线固定后的骨折块前缘上移可达3mm。骨折块后方观察发现后侧关节囊有部分纤维（6～10mm宽）附着于后交叉韧带止点后缘，限制了骨折块后缘的上移，使骨折块后缘在膝屈伸过程中始终无移位。

二、临床应用

1.一般资料

1993～1997年收治儿童胫骨棘骨折14例,男11例,女3例,年龄8～13岁,平均11.2岁,按Meyer^［5］的分型方法进行分型:Ⅰ型3例,Ⅱ型5例,Ⅲ型6例。13例伤后1周内就诊。 1例因当地漏诊,伤后4周膝仍稍肿胀,伸膝受限15°来我院就诊,临床表现特点:Ⅰ型中1例伸膝受限约5°,Ⅱ、Ⅲ型均有10°～20°伸膝受限,无合并内侧副韧带损伤者。急诊期不能进行抽屉试验检查。保守治疗6例,Ⅰ型3例,Ⅱ型3例;手术治疗8例,Ⅱ型2例,Ⅲ型6例。术中所见骨折片最大约2.5cm×2.0cm,最小约1.5cm×1.2cm。

2.骨折稳定性观察

对手法复位病例的X线片观察,发现在膝伸直位复位后的骨折不再移位。手术病例术中观察， 发现骨折复位后，置膝伸直位骨折块无明显上移趋势。在骨折按前述方法用丝线固定后，缓慢屈膝至30°,骨折无上移趋势,在45°～60°开始呈现上移趋势,骨折块前缘似无上移,因在术中不宜屈曲更大角度观察。

3.结果

本组随诊1～5年,平均3.3年,均无自觉症状。随诊时检查：膝关节无肿胀、压痛，关节活动度正常，侧向挤压、麦氏征、浮髌试验、抽屉试验均阴性。Lachman试验弱阳性2例,保守治疗1例,手术治疗1例,这2例复位后X线摄片见骨折块仍稍向上移位近2mm,随诊时,双膝正侧位X线片对照,见患侧胫骨棘有增大、增高。近期疗效均优良。

讨论

1.膝关节石膏固定位置问题

Tachdjian^［3］认为在屈膝20°时前交叉韧带松弛,宜屈膝20°位固定。Molander^［4］发现膝关节伸直位和屈曲20°位固定疗效相似,无明显差别。Clancy^［6］认为膝关节正常屈伸范围内前交叉韧带的张力是相等的。我们的尸体解剖研究模拟胫骨棘骨折丝线内固定后及手术切开复位丝线内固定后观察，在0°～30°骨折块前方无上移趋势,关节后方解剖研究发现膝后侧关节囊部分纤维附着于后交叉韧带附着点后缘,对骨折块后缘起到了良好的固定作用;患儿伤后主要表现为膝伸直受限,因此笔者认为:闭合复位或手术切开复位内固定后宜置膝伸直位石膏固定。

2.不通过骺板的丝线内固定的优点

目前国内外学者多采用经骺板的钢丝内固定^［1，4］,此方法骨折块钻孔准确性差,很难一次成功,易引起骨块碎裂,且钢丝通过骨骺板,骨骺损伤,骨桥形成可造成生长紊乱。我们自1992年开始进行尸体解剖模拟骨折研究,发现骨折块复位固定后,0°～30°位骨折块无明显上移趋势,也就是说内固定物在维持骨折复位后的稳定性时无需承受很大的力量,而只需有一定的维持力量即可固定骨折块。于1993年开始应用于临床,术中对骨折稳定性的观察,进一步证实了上述观点。鉴于钢丝固定的缺点,因此我们采用胫骨平台关节面下7～10mm骨骺内穿骨洞而不超过骺板的丝线内固定方法,其优点是:①手术不通过骺板,无骺损伤之虞;②穿针距离近,不直接穿入骨折块,容易瞄准,操作简单;③不需再次手术取出内固定物,患者免除了再次手术的痛苦。本组手术病例术后复查X线片未发现有骨折再移位者。丝线固定不是一种坚强内固定，不能提供强大的固定力量，只能提供一定的维持固定力量，而却能达到满意的临床效果，也反过来说明了在膝伸直位，前交叉韧带并没有大的张力存在。因此作者认为：不经骺板的丝线内固定是治疗儿童胫骨棘骨折的一种较为理想而又简单的内固定方法。

参考文献

1刘振英，蔡迎.儿童胫骨棘撕脱骨折(附25例报告).中华骨科杂志,1995，15:422.

2Meyer MH.Fracture of the intercondylar eminence of the tibia.J Bone Joint Surg(Am),1959，41:209.

3Tachdjian MO. Pediatric orthopedics.Philadelphia： 1990.3286-3290.

4Molander ML, Wallin G,Wibstad L.Frature of the intercondylareminence of the tibia:a review of 35 patients. J Bone Joint Surg(Br),1981,63:89.

5Meyers MH,Mckeever FM.Fracture of the intercondylareminence of the tibia.J Bone Joint Surg(Am),1970,52:1677.

6Clancy WG.Intra-articular reconstruction of the anterior cruciate ligament.Orthopedic Clinics of North America,1983,16:181-198.

收稿日期： 1999-01-26