关键词： 肢体；Ilizarov技术；骨延长术

【摘要】目的探讨Ilizarov肢体延长术在临床的应用和相关问题，重点讨论骨延长的成骨机制和软组织延长后的组织学变化及并发症。方法对1991～1998年所治疗的肢体延长进行总结分析。结果36例中，男21例，女15例；年龄4～17岁，平均8岁。其中下肢不等长30例，先天性桡骨头脱位5例，双侧先天性肱骨内翻1例。下肢延长2.5～9.5cm，平均5cm，延长指数28～40d/cm，平均32d/cm。尺骨延长1.5～2.5cm，肱骨延长9cm和12cm。上肢延长指数30～40d/cm， 平均36d/cm。除1例未完成延长外，其余病例均达到预期延长长度。结论Ilizarov肢体延长术治疗肢体不等长、先天性桡骨头脱位具有良好的疗效。

Ilizarov limb lengthening operation Report of 36 cases

ZHANG Xiqing, WANG Kewen, WANG Xiaodong, et al

（Dept. of Orthopedics. Suzhou Medical College，Suzhou 215003， China）

【Abstract】ObjectiveThe aim of the study is to evaluate the results and study the histological changes of Ilizarov limb lengthening operation.MethodsPatients who underwent Ilizarov limb lengthening operation between 1991 and 1998 were analysed.ResultsThe mean age of the 36 patients (male 21,female 15) was 8 years (range 4～17 years). The indications included lower limb discrepancy (n=30), congenital dislocation of radial head (n=5), and bilateral congenital varus humerus (n=1). The lower limbs were lengthened by an average of 5cm (range 2.5～9.5cm). The lengthening index averaged 32days/cm (range, 28～40days/cm). The ulnas were lengthened by 1.5～2.5cm and the humeri were lengthened by 9～12cm. The lengthening index of the upper limbs was 36days/cm (range=30～40days/cm). With the exception of one case, all patients were achieved expected results.ConclusionIlizarov technique is an effective mean of treatment for lower limb discrepancy and congenital dislocation of the radial head.

【Key words】Limbs; Ilizarov technique； Lengthening, bone

我院于1991～1998年运用Ilizarov外固定架及其生物力学原理进行肢体延长和骨外固定治疗肢体不等长36例，取得了良好的效果，报告如下。

临床资料

一、一般资料

本组36例中，男21例，女15例，年龄4～17岁，平均8.5岁。其中小儿麻痹症后遗症8例，先天性股骨缩短6例，Perthes病后遗股骨缩短7例，骨髓炎后遗肢体缩短6例，CDH术后肢体过度生长2例，先天性桡骨头脱位5例，双侧先天性肱骨内翻1例，脑瘫肢体缩短1例。延长部位：股骨16例，胫骨14例，尺骨5例，双侧肱骨1例。

二、治疗方法

将Ilizarov外固定架改进为完整的不锈钢环，再将上下钢环用4根螺棒连成一体，消毒后备用。在截骨部位的上下端（股骨在远端截骨，胫骨在近端截骨）避开血管神经，用Stryker电钻（美国产）进针，将穿透肢体骨干的钢针与环之间用螺栓螺帽固定。股骨延长时，截骨远端用双环，近端单环加半环和斯氏钉。尺骨和肱骨延长均用单环即可。按Ilizarov技术要求切骨。对先天性桡骨头脱位只需将尺骨延长，使桡骨头降至尺骨冠状突水平以下即可。为预防远端尺桡关节脱位，穿针时截骨部位远端的一根钢针必须同时穿过尺桡骨。再按Ilizarov技术进行截骨和延长。出院后，定期摄片随诊，待延长区骨愈合后拆除外固定架。

结果

下肢延长2.5～9.5cm，平均5cm，延长指数28～40cm/d，平均32cm/d。尺骨延长1.5～2.5cm，肱骨延长9cm和12cm。上肢延长指数30～40cm/d，平均36cm/d。随访1～8年，下肢延长中除1例未完成延长外，其余病例去架后步态明显改善，跛行减轻或消失，轻度跛行中，有5例患侧肢体较健侧短1～2cm，肢体周径较健侧小，关节屈伸功能良好。

讨论

一、大幅度肢体延长成骨机理的探讨

80年代初，Ilizarov技术在世界各地广泛运用，临床效果满意。相关的基础研究也日趋深入^［1-3］。对于骨延长再生骨组织成骨方式，由于实验方法、外固定器的不同，得出的结论亦不同。文献报告^［4］的实验结果认为有膜内成骨和软骨内成骨。Ilizarov认为，延长区域出现“再生骨化中心”是新骨形成的重要原因。作者^［5］1991年以山羊为研究对象，严格参照Ilizarov技术要求，对肢体延长的成骨机理进行研究，发现成骨方式为膜内成骨。4～5周以前为成纤维细胞成骨，5～6周后成骨细胞参与成骨，未发现软骨细胞参与成骨。同时，在骨修复中，成纤维细胞在压应力及氧分压较高时，倾向形成骨细胞而生成骨质。成纤维细胞的成骨作用在骨延长中具有独特的成骨作用，使成骨可以完全不依赖于骨外膜及骨内膜的成骨细胞或骨生成细胞而直接成骨。这是最有效最快的途径。同时，发现再生骨延长中心细胞增殖旺盛，过早延长不利于细胞增殖和骨修复启动。透视电镜亦观察到成骨区有微小出血现象，推测与骨延长中可能存在微小骨折有关。这些研究为临床大幅度肢体延长提供了理论依据。

二、延长中的几个要素

骨延长时要严格按照Ilizarov技术要求进行，该技术具有三维外固定和渐进性延长与加压的特点。具体方法为小切口皮质骨切断，术后5～7d后行骨延长，延长1mm/d，分4次进行。加压时每天2次，0.5mm/次。在这种张力－应力剌激下，肢体各种成分出现快速生长的特点。有作者^［6］在肢体延长中研究了局部微循环血流量的改变发现，一次延长0.5mm，局部血流无明显变化。一次延长1mm，血流量减少5%，且2h后恢复正常。延长3mm减少约50%，延长后24h仍不能恢复正常水平。延长5mm时减少达70%。Kawamura认为血流量减少到低于术前肢体血流量的70%时，影响修复过程，造成骨不愈合和延迟愈合率明显增加。因此，一次延长0.25mm时，不影响局部血流量，对骨的再生和修复无影响。我们^［7］在山羊胫骨延长幅度达30%时，对软组织用光、电镜观察发现，血管壁中层平滑肌增生，走向由环形变为纵向，代谢旺盛，细胞数目增加，细胞间隙紧密相连，适应延长需要，类似胎儿生前、生后的血管快速生长过程。神经外膜受张力－应力影响，髓鞘完整，未见断裂，雪旺氏细胞增殖形成Bungner化带，对再生轴突起到引导作用。Haftek^［8］认为神经对牵张反应首先是神经外膜的伸展以及呈螺旋形的神经束被牵拉变直，拉长超过30%时，神经外膜才开始撕裂。因此，Ilizarov倡导的慢速高频延长方式，有利于组织的修复和增生，已被广泛接受。本组有2例骨延长区中间有骨质稀少，经采用间隙性反向加压后，骨密度增加。除1例外均达到预期的延长要求。延长期间局部加用毫米波辐照，骨质生长速度加快。本组1例先天性肱骨内翻经辐照后，愈合指数仅28d，明显短于其他未辐照的病例。

延长程度文献报道不一，它与延长方式、延长过程中的功能锻炼、尤其是主动锻练及穿剌针位置有关。延长1mm时，牵开的频率越高，产生的结果越好。每天60次的牵开频率能产生质量较好的新骨，软组织的反应亦较轻。关于穿针的位置，股骨截骨部位远端钢针靠近干骺端，胫骨近端一组钢针靠近胫骨近侧干骺端，远端钢针于肌腱部位穿过，这样，延长中钢针对肌肉的损伤可减轻。从而可减轻或避免膝关节或踝关节的挛缩，增加延长幅度。俞宏亮等^［9，10］报告，通过胫骨骨骺牵开延长，延长率达8%～70%，平均23.3%。此后又报道通过胫骨骨骺牵开延长，延长率达32%～120%。林月秋等^［11］报告通过胫骨近端截骨延长，延长率为10%～17.6%，本组1例肱骨延长率达89%～120%，上肢功能无影响。

三、并发症

用Ilizarov技术行肢体延长术在国内已广泛开展，取得了良好的效果，但实际运用中仍存在不少问题。当股骨延长超过5cm时，可出现绳肌挛缩。本组16例中6例因肌肉挛缩产生屈膝畸形。去除固定架时，屈膝受限20°～50°。胫骨延长达6cm时，可产生马蹄畸形，14例中有5例发生此畸形。5例尺骨延长中，未产生腕和肘关节功能改变。1例肱骨延长一侧达原骨长度的89%，另一侧达原骨长度的120%，未产生肌肉挛缩和肘关节功能受限。为预防和减轻这类并发症，强调在延长过程中和去架后，进行屈膝和足背伸锻炼，必要时可在麻醉下逐步屈膝到正常位置。并辅以毫米波辐照，能恢复正常功能。本组仅1例因怕痛，锻炼较少，至今残留屈膝障碍20°。成角畸形亦可遇到，本组有2例。1例为股骨延长，因去架过早引起股骨向前成角35°，并导致骨折。1例胫骨向前成角20°。前者再次上环矫正后治愈，后者未经处理，功能不受限。技术操作熟练者可预防。针道溢液十分普遍，本组有23例。但并非感染，主要系钢针失去张力，家中护理不当引起。通过拉紧钢针、改进护理即可控制，必要时口服抗生素。本组无一例因软组织感染和骨髓炎而中断治疗。在我们的治疗中，切断骨皮质时难免不损伤骨髓，尤其是判定骨皮质是否完全切断时，用骨膜起子插入断端撬拔时，更易损伤，但术后延长中成骨未见影响。术后即用毫<