关键词： 食管和胃静脉曲张；高血压；门静脉；硬化疗法

摘要：目的评价内窥镜下硬化剂注射治疗儿童门脉高压性食管静脉曲张的疗效。方法回顾1996～1999年5例11次的硬化剂注射。其中4男1女，平均年龄6.2岁。4例在外院行脾切除，2例脾 切除后复发出血。1例行分流术，1例行食管下端曲张静脉断流术。5例均因出血经药物治疗控制后行内窥镜下硬化剂注射治疗。结果4例注射2次，1例注射3次，出血控制，近期（治疗结束后1个月内）总止血率为100%。结论硬化剂注射治疗门脉高压性食管静脉曲张破裂出血，在儿童应为可行的疗法。

Endoscopic sclerotherapy of esophageal varices in children with portal hypertension

XU Weijue, YAN Shu, XU Chundi

(Department of Pediatric Surgery, Rui Jin H ospital. The Second Shanghai Medical University, Shanghai 200025，China)

Abstract：ObjectiveTo evaluate the efficacy of sclerotherapy of esophageal varices in children with portal hypertension.MethodsThe records of five children with portal hypertension and esophageal varices who underwent 11 sclerotherapy were reviewed. The mean age of the children (M:F=4:1) was 6.2 years. Of the 4 children who had splenectomy, 2 suffered from esophageal varicose bleeding. One patient had shunt operation and one had transection of the esophageal varices.ResultsOf the five patients, 4 had two sclerotherapy inj ections and 1 had 3 sclerotherapy injections. Short-term follow-up (1 month) did not demonstrate any rebleeding.ConclusionSclerotherapy of esophageal varices in children with portal hypertension is a feasible procedure.

Key words：Esophageal and gastric varices；Hypertension, Portal；Sclerotherapy▲

自60年代日本开始生产光学纤维束制成的可屈式胃镜后，使用内窥镜用于诊断食管静脉 曲 张已不再列为禁忌。70年代我国开始这项技术的应用，80年代采用软管内窥镜注射硬化剂（ ES），治疗门脉高压性食管静脉曲张出血（EVB）并在世界上迅速普及^［1］。此后有 许多关于这方面的报道。但有关儿童在这方面的报道甚少。本院自1996～1999年，共收治 5例食管静脉曲张出血行ES治疗的患儿，现报道如下。

临床资料

一、一般情况

本组5例，其中男4例，女1例。年龄分别为3.5岁、4.5岁、5.0岁 、8.0岁、10.0岁，平均年龄6.2岁。4例患儿在外院行脾切除术后在1年内再次 上消化道出血。

其中例1为脾切除术后6d，出现反复呕吐及血便而转入我院，该患儿来 院时Child分级为A级，病因为门静脉海绵状血管瘤。

例2为脾切除1年左右反复出现呕吐、血便，在外院行分流术，术后半年，再次出血转入我院 ，Child分级为B级，病因为乙型肝炎。

例3脾切除术后1年左右出现出血，外院行食管静脉断流术，术后1年半再次出现呕吐、血便 ，转入我院，Child分级为A级，病因为乙型肝炎后。

例4为血吸虫病感染后，行脾切除术后半年再出血，Child分级为A级。

例5为乙型肝炎后，脾肿大，腹壁静脉曲张明显，Child分级为A级。

5例患儿均先做胃镜检查，见食管下端4根静脉均有不同程度曲张（直径4～6mm），血管壁 较薄，曲张的静脉表面糜烂，无活动性出血。3例患儿伴有胃底、体不同程度的糜烂和溃疡 。

二、治疗

本院采用的内窥镜型号为EG-410PE。硬化剂为质量分数为1%乙氧硬化醇（该药每瓶为30 ml液体）。患儿由Ketamine静脉麻醉。注射前开放静脉，并从静脉内持续慢推施他宁25 0μg（需25min左右）。插入内镜达十二指肠球部，边退镜边按顺序检查十二指肠 球部、幽门、胃窦、胃体、胃底部和食管，了解血管曲张的范围和程度。胃镜退至食管下端 ，自活检孔插入注射针，进行硬化剂治疗。先在曲张静脉上、下两端的血管旁推注硬化剂 0.5～1.0ml，再向曲张的静脉内推注硬化剂1～4ml（推注量视静脉曲张程度而定 ），出针时再推注硬化剂1ml左右。每根血管注射3个点，每次治疗注射1～3根血管。 硬化 剂总量不大于20ml。2周后再进行第2次注射治疗。本组4例经2次注射治疗后曲张静脉消失 ，1例患儿因病变严重，经过3次治疗后曲张静脉消失。

结果

5例患儿，2例在注射治疗过程中有鼻衄，治疗停止后未再出血，5例患儿术后均无不适主诉 ，仅1例有胃粘膜严重糜烂的患儿，第1次注射后3d出院，出院后2d食用较硬食物后 出血。第2次注射后口服胃粘膜保护剂和抗酸药10d治疗及注意饮食，未再 出血。近期（治疗结束后1个月内）总止血率为100%，5例患儿注射后随访至今，最长2年， 最短1个月，均无出血，其中1例1年后复查见2根食管静脉轻度扩张，给予预防性硬化剂注射 。

讨论

一、ES治疗时的注意点

1.门脉高压的患儿，术前6h禁食，一是防止麻醉时呕吐物误入肺引起窒息；二是便于 内窥镜操作时视野清晰。

2.注射时应从静脉内和静脉旁同时注射。静脉旁注射时应注意刺 入深度只达粘膜层，以注射药后局部能看到形成水肿皮丘为标志。一般每点每次推注0.5 ～1.0ml。静脉内注射不应看到皮丘，一般每点每次推注1～3ml,静脉曲张严重者 可推注4ml，推注时可见该曲张静脉逐渐隆起。出针时应边退针边推注硬化剂以封住针眼 ，防止出血。如出针后针眼有涌血，可用镜身压迫数分钟。

3.硬化剂注射前及注射过程中应 持续静脉推注生长抑素以降低门脉压力，减少操作时针眼出血^［2］。本 组5例患儿均在硬化剂治疗的同时静脉持续推注生长抑素(施他宁)250μg。术中无1例患儿 有针眼喷血。

4.硬化剂注射治疗前后应常规用保护胃粘膜药及抗酸药，以同时治疗门脉高压性胃病（PH G）。因为上消化道出血除门脉高压性EVB外，PHG溃疡出血也是出血原因之一。本组中有1例 患儿，因食管静脉曲张（EV）同时伴有严重的PHG，第1次硬化剂注射后未使用胃粘膜保护剂 及抗酸药进行常规治疗，术后第5d出血。第2次注射后经常规用药，未再出血。其余患儿 均常规应用胃粘膜保护剂及抗酸药。随访至今无出血。

二、注射后的并发症

以往报道注射后患儿可有胸骨后疼痛、短期发热、食管穿孔、食管狭窄等。本组患儿硬 化剂注射后无一例有胸骨后疼痛及食管穿孔。这可能与术者操作时注射部位深浅把握适中、 注入硬化剂量和硬化剂种类以及浓度有关。本组使用的硬化剂是质量分数为1%乙氧硬化醇， 是由局部麻醉药(polidocanol)与乙醇组成，患儿在注射时或注射后基本无疼 痛感。乙氧硬化醇主要作 用在于引起血管内膜损伤、纤维化、血管壁增厚及血管栓塞。血管旁注射可挤压血管，减少 血管曲张，防止血管破裂，以及引起血管周围组织坏死、溃疡、瘢痕覆盖血管。乙氧硬化醇 的浓度不应大于1%。本组5例随访至今无1例有吞咽困难、食管狭窄。这可能和硬化剂注射 的次数和一次注射硬化剂的量有关。本组一次注射硬化剂量最多为20ml。

三、治疗的适应证

1.急性出血，保守治疗无效者；

2.已施行过脾切除或其他断流和分流术后再出血者；

3.患儿情况严重不能耐受手术及有手术禁忌症时；

4.对EVB术后或硬化剂注射后患儿定期行胃镜检查，发现有EV可行ES预防EVB。

四、疗效的评价

ES的疗效各家报道不一。这与患儿的Child分级及随访年限有关。日本作者报道最低的止血 率为79.2%，最高的为92%^［1］。而我院成人外科蔡伟耀等报道^［3］Child分级为A、B的患儿近期总止血率为100%。Child C级患儿为79.5%。至今国内有关儿童E S治疗的报道甚少。本组5例11次注射，近期总止血率为100%，远期疗效还有待进一步随访。

门脉高压性EVB的治疗方法较多，但行脾切除及分流术拟减少门脉回流而降低门脉高压的手 术因儿童血管内径较细，分流术后易引起栓塞。据Evans等^［4］报道，8例儿童 行远端脾肾静脉分流术后，2例（25%）栓塞。ES治疗因疗效好，费用低，且操作简单， 损伤小，可反复进行，易被患儿接受。尤其适用于脾切除及其他手术后再出血而不易再次手 术的患儿^［3］。ES治疗，虽不能根治性治疗门脉高压出血，但可延缓手术年龄。随 着医学的发展，肝移植技术的成熟，门脉高压并发上消化道出血的患儿将得到彻底治疗。但 作者认为，目前ES，治疗儿童门脉高压性EVB应视为是一种较合适的方法。

参考文献：

［1］孙衍庆,主编.门脉高压症.北京：北京出版社，1996. 120，290-344.

［2］吴云林,<