病历摘要

患儿:男，5岁。以“阑尾切除术后10d，血便1d”之主诉于1998年9月4日急诊入院。入 院前10d，患儿以“化脓性阑尾炎”收住外院并手术治疗。术后抗感染治疗，第4d患儿 出现弛张热，体温39℃以上，且伴有腹泻，为稀水样便。该院给予静脉输液抗感染的同时， 口服 肠道制菌药，腹泻略有缓解，此后仍反复发作。术后第9d患儿排出暗红色血便，继而出现 鲜血便，并可见肉样块排出，共排血便5次，总量约250ml。近10d来，患儿未进食，小 便淡黄，睡眠差。既往无血便史。

体检：体温38.6℃，脉搏90次/min，呼吸24次/min，体重18kg。发育正常，营养较 差，神志清楚。强迫右侧卧位，下肢蜷屈，查体尚合作。皮肤巩膜无黄染，睑结膜苍白，浅 表淋巴结无肿大。头颅无畸形，双侧瞳孔等大，光反应存在、灵敏。鼻通气畅，咽稍红，双 侧扁桃体Ⅰ度肿大。颈软，气管居中，甲状腺无肿大，心肺查体无异常。右下腹略隆起，可 见手术瘢痕，腹部未见肠型及蠕动波，右下腹及盆腔区压痛明显，反跳痛存在，右下腹可隐 约触及约5cm×5cm×5cm之包块，压痛明显，腹部无移动性浊音，肠鸣音活跃。

实验室检查：WBC 22.4×10⁹/L, N0.89，RBC3.4×10⁹/L,Hb88.0g/L, 血小板313×10⁹/L。尿常规及肝、肾功能化验结果均正常。腹部B超：右下腹及盆腔脓肿 。胸腹透视：胸部（－），腹部右侧有气液平面，余（－）。

讨论

詹侦祥医师（西安市儿童医院）：若原发病为化脓性阑尾炎，则术后可因残留的肠间脓肿而 引起发热，但此患儿阑尾炎术后第9d发生便血的原因不好解释，故我考虑该患儿的原发病 为回肠末端的囊肿型消化道重复畸形并发感染，便血是由于消化道重复畸形内迷生的胃粘膜 或胰腺粘膜腐蚀囊壁形成溃疡而导致出血并破溃入肠腔所致。

叶建斌医师（铜川市矿务局医院）：我考虑阑尾炎术后并发肠套叠的可能性大，便血是由于 缺血、水肿的肠粘膜发生渗血并脱落所致。3年前我们曾遇到一个类似的病例，那位患者便 血出现于阑尾炎术后第5d，后经剖腹探查确诊为肠套叠。

罗少波医师（西安市儿童医院）：根据患儿年龄及肠套叠的典型征象，不应考虑肠套叠。目 前不清楚阑尾切除手术中是否检查回盲部，若未检查，则肠重复畸形不能排除，虽然该患儿 无血便史，但阑尾切除手术的刺激可诱发消化道出血。若术中检查回盲部未发现其他病变， 则考虑为阑尾残端坏死脱落，阑尾残端坏死脱落可引起腹腔脓肿和下消化道感染，后者可引 起便血。

窦跃华医师（临潼市妇幼保健院）：根据患儿术后发热且B超检查存在右下腹及盆腔脓肿， 当时阑尾炎的诊断成立。鲜血便和肉样块表明有肠粘膜坏死脱落，故我考虑此患儿首先合并 有肠重复畸形，其次有可能合并肠炎。

孙志军医师（临潼市妇幼保健院）：我认为当时阑尾炎的诊断成立。阑尾炎术后可发生下消 化道出血，其原理是阑尾残端结扎线松脱而荷包线又较紧，在这种情况下，出血流入盲肠肠 管内而引起便血，但这种便血多发生于术后早期，而本例患儿便血出现于术后第9d，故不 考虑术中阑尾残端及阑尾系膜未结扎牢固所致的出血，而考虑为肠腔内病变引起的出血。因 有肉团样物质及鲜血便排出而患儿无腹痛，故首先考虑直肠息肉脱落引起的出血，其次考虑 肠重复畸形。

王乐医师（临潼市妇幼保健院）：患儿有弛张热，应考虑到原发病是否为肠伤寒。引起幼儿 便血的疾病有：①直肠息肉； ②家族性结肠多发性息肉病； ③肠重复畸形； ④美克尔憩 室； ⑤肠壁血管瘤； ⑥溃疡性结肠炎； ⑦胆道出血。结合病史及有关疾病的发病率，我 考虑肠重复畸形和美克尔憩室的可能性大，但不排除其他疾病。

雷鹏医师（陕西省合阳县医院）：结合患儿年龄，我认为溃疡性结肠炎的可能性不大，但应 考虑Crohn's病，我们曾见到1例Crohn's病患儿在阑尾切除术后盲肠粘连至骨盆侧壁并发生 坏死，引起消化道出血。我们还遇到2例蛔虫性阑尾炎患儿，虽然切除了阑尾，但术后高热 及血便仍然存在。

孙建中医师（西安市儿童医院）：我同意原发病为阑尾炎这一观点，从术后第4d患儿发热 、腹泻及术后第10d的血常规、腹部B超检查结果和临床查体可得到证实。阑尾切除术后第 9～10d患儿出现便血，其原因我考虑如下：①有无血液病（如假性血友病、第Ⅷ因子缺乏 ）；②阑尾炎术后腹腔内的炎症侵及肠壁，引起肠壁肌层或肠粘膜上的血管破裂出血；③有 无并存病，如肠重复畸形、美克尔憩室、出血性肠炎或节段性肠炎。

李恭才医师（西安医科大学附属第二医院）：本例患儿的原发病确诊为化脓性阑尾炎，但阑 尾切除术中未行腹腔引流。术后第4d出现高热、腹泻是因为盆腔残余脓肿刺激所致，在这 种情况下，外院试图用高档抗生素加强抗感染治疗，随后出现抗生素的并发症——伪膜性肠 炎（肉样块经病理检查证实为肠粘膜），因而发生便血。此患儿转至我科经停用广谱抗生素 、口服中草药（当归、熟地、丹皮、茯苓、白术、猪苓、泽泻、川芎、山芋肉、柴胡、连翘 、双花、侧柏炭、甘草，等）调节肠道菌群失调及输血支持，腹部理疗等处理后已痊愈 出院。出院时盆腔脓肿已全部吸收。

伪膜性肠炎

伪膜性肠炎是主要发生于结肠的急性粘膜坏死性炎症，并且常有伪膜覆盖。本病常见于 应用抗生素之后，肠道内正常菌群平衡失调是伪膜性肠炎发生的必要条件。目前已证实几乎 所有的广谱抗生素均可诱发伪膜性肠炎，其中最常见的是林可霉素、氯林可霉素、氨苄青霉 素和羟氨苄青霉素。伪膜性肠炎患者起病急骤，腹泻为最常见的症状，多发生于应用抗生素 4～10d内或停药后1～2周内。粪便多为糊状、粘液状、水样便或血便，其中水样便约占90 %～95%，血便约占10% 。约80%患者有下腹绞痛，伴腹胀、恶心、发热和心动过速等。重症 可出现低血压、休克、严重脱水甚至急性肾功能不全。对于使用抗生素期间突然出现腹 泻的患者，应想到伪膜性肠炎，必要时可通过乙状结肠镜或纤维结肠镜检查确定诊断。 对于已确诊的患者，须停用广谱抗生素并加强抗休克治疗，同时口服乳酸杆菌、叶酸、维生 素C和复合维生素B等以促进肠道正常菌群的繁殖。合理应用抗生素是预防伪膜性 肠炎的关键。

收稿日期：1999-01-11