关键词： 肝；脾；高血压；门静脉；动静脉转流术/外科

摘要：目的探讨小儿肝前型门静脉高压症的治疗方法。方法本组9例均采用在Akita手术基础上改良的脾肺固定术治疗小儿肝前型门静脉高压症，其中男8例，女1例，年龄3～13岁。结果术后随访5个月～2年，8例患儿症状显著改善，未再发生呕血和黑便，1例患儿术后有2次出血，经保守治疗后痊愈。结论改良脾肺固定术是治疗小儿肝前型门静脉高压症的较好方法。

Modified splenopneumopexy in prehepatic portal hypertension in children

FAN Yingzhong, PANG Yanli, ZHAO Longshuan

(Depart ment of Pediatric Surgery, The First Affiliated Hospital, Henan Medical Un iversity, Zhengzhou 450052, China)

Abstract：ObjectiveTo evaluate the efficacy of modified splenopneumopexy as a treatment of prehepatic portal hypertension in children.MethodsNine children, 8 boys and 1 girl, (age range: 3-13years) underwent modified splenopneumopexy for prehepatic portal hypert ension.ResultsThe children were followed-up for 5 months to 2 years. Eight patients had obvious improvement. One patient had two episodes of bleeding and was successfully managed with conservative treatment.ConclusionModified splenopneumopexy is a feasible treat ment for prehepatic portal hypertension in children.

Key words：Liver; Spleen; Hypertension, portal; Arteri ovenous shunt, surgical▲

小儿肝前型门静脉高压症是小儿外科比较常见的疾病，常继发门静脉海绵样变。传统的外 科手术种类繁多，但到目前为止尚没有一种公认的治疗该病的较好方法。自1996年1月至199 8年6月，我们采用在Akita手术^［1，2］基础上改进的脾肺固定术治疗小儿肝前型门 静脉高压症9例，收到了较好的效果。

临床资料

一、一般资料

本组9例。男8例，女1例，年龄3～13岁，平均10.8岁，脾脏在季肋下3.0～7.0 cm，全组无肝肿大。1例有少量腹水，均有不同程度呕血和／或黑便。肝功能多属正常， 或有轻度损害, 如有1例患儿肝功能AST(谷草转氨酶)为45U/L（正常值0～40U/L）。患儿Hb 为378～878g/L。

二、影像学检查

全部病例均经B超及上消化道造影检查。B超5例显示门静脉海绵样变，提示门静脉高压。1例 门静脉高压，脾静脉扩张，余3例见脾脏轻度弥漫性回声改变，上消化道造影均显示食管静 脉、胃底静脉曲张，其中2例为重度食管静脉曲张。

三、手术方法

采用在Akita手术基础上改进的脾肺固定术。采取右侧卧位，经左侧第7肋间后外侧剖胸术 。进胸后，剪断、结扎下肺韧带，在膈顶部切除部分膈肌，使左侧膈肌部成为直径约5.0 ～7.0cm圆窗，经此进入腹腔，游离大网膜（对于大网膜发育较好者），并将其剪 切为左右两叶，备用。结扎脾动脉、胃短血管，行食管下段及胃底血管离断。在膈肌圆窗的 内侧，再做两个直径1.0cm的膈肌切口，而后分别将两束网膜经此小切口拉向胸腔， 勿使网膜有张力。将脾脏上极拉入胸腔，固定于膈肌窗内。去除固定于膈肌窗内的脾被膜， 凝血酶涂于其上，用纱布将左肺底脏层胸膜反复擦拭，使之粗糙，左肺底与膈肌窗内脾脏缝 合固定，将已准备好的两叶大网膜充分展开，平铺于肺表面或填塞于肺叶间隙中。在第9肋 间腋中线放置胸腔引流管。

结果

本组随访5个月至2年5个月，8例症状显著改善，未再发生呕血及黑便，1例术后曾有2次 出血，约有300～500ml。经过保守治疗后痊愈。9例术后5个月行B超检查及上消化道造影 ，见脾肺已形成侧支循环，食管及胃底静脉曲张显著减轻。

讨论

一、小儿肝前型门静脉高压症的病因及病理生理

小儿肝前型门静脉高压症可发生于先天性门静脉狭窄、闭锁、缺如、血液高凝、肿物压迫 或侵犯时，大多合并有门静脉海绵样变。1893年Pavlov用健康犬进行ECK瘘（门－腔静脉吻 合）研究。虽然发生了肝性脑病，但部分犬存活并恢复健康。对这些犬进行解剖，发现瘘口 已经堵塞或重度狭窄。而结扎后门静脉可见多条向肝性侧支循环静脉。这些侧支静脉重建了 肝脏血流灌注，从而使动物存活。与肝硬变性门静脉高压不同，当门静脉堵塞时，一方面肝 动脉血流增加，另一方面内脏静脉压力增高，肝窦压则正常。这种压力差导致向肝性交通静 脉形成，门静脉造影显示门静脉海绵样变。临床所见，有些患儿有肝脏轻度增大，无消化道 出血病史，食管造影亦无曲张静脉，考虑与交通静脉形成后，门静脉压力下降有关，无需处理，可以考虑定期复查。

二、关于小儿肝前型门静脉高压症的术式选择

小儿肝前型门静脉高压在幼儿期部分患儿可以出现生长发育延迟，部分因曲张静脉出血而 患有贫血，随着年龄增长，侧支循环渐形成，患儿情况亦可好转，但在14岁以前，出血次数 有渐增加趋势（本组全部有中至重度贫血，且都以呕血或黑便就诊）所以需要在这阶段有一 个较好的治疗方法。外科手术治疗门静脉高压症主要目的是制止门体静脉间的侧支破裂出血 ，最常见和最凶险的出血部位是食管下段和胃底部的曲张静脉。迄今，外科手术方式可分为 三类，即断流术、分流术和断流术与分流术的联合术。断流术有即时止血率高的优点，但由 于断流术的门静脉高压状态仍持续存在，复发出血难以完全避免；而分流术是以减少门静脉 向肝血流量，达到制止出血目的，术后肝功能多进一步恶化；不少学者^［3］将分流 和断流术联合应用于临床 。我院许培钦等^［1］也曾将脾肾分流术和门奇断流术联合 应用治 疗成人门静脉高压症，虽然效果可，但操作复杂。尤其对于儿童，血管内径较小，更不易操 作。而脾、大网膜、肺固定术后，在门静脉高压情况下，这些组织和脏器之间，很容易产生 粘连，并形成丰富的侧支循环。研究证明，肺组织有从其他富有血管的脏器夺取血液的特性 。为了防止门肺间尚未建立充分的侧支循环之前发生食管胃底曲张静脉破裂出血，我们又附 加食管下段贲门胃底血管离断术。解决了术后短时间出血的问题。临床观察证明，此方法应 用于小儿肝前型门脉高压，目前是一种较好方法。

三、关于脾脏的保留问题

改良的肺脾固定术全部保留脾脏。对于小儿肝前型门静脉高压，脾脏是否保留，至今医界 仍持有不同观点。有学者认为，保留门静脉高压症患者的脾脏可促使肝功能进一 步恶化。而许培钦与郑瑛键^［3］通过临床病例观察认为，行脾大部分切除，保持脾 脏上极的1/ 3或1/2，并不会引起肝功能的进一步恶化。而到目前为止，儿童门脉高压症是否保留脾脏， 尚没有明确观点，我们认为对于巨脾患者，应做脾大部分切除，并准备应用于临床。

参考文献：

［1］许培钦，苏寿恒，秦保明，等.脾肺固定术附加大网膜肺固定术治疗下腔静脉膜性梗阻.中华外科杂志，1987,25:517-519.

［2］Akita H. Sakoda K.Portopulmonary shunt splenopneumoopexy as a surgical treatment of Budd-Chiari syndrome. Surgery,1980, 107:85-94.

［3］郑瑛键，李广友，王文龙.联合应用肠腔分流及门奇断流术治疗门静脉高压食管静脉曲张出血.中华外科杂志，1987,25:32-33.

收稿日期：1999-05-13