儿童肱骨髁上骨折合并同侧前臂骨折少见，确切发病率不详^［1］，治疗较为棘手， 有关报告不多，国内外文献报告的治疗尚有分歧^［1-4］。笔者所在的两所医院自19 85～1997年间共收治此类骨折18例，经中西医综合治疗，效果满意，报告如下。

临床资料

本组18例中,男12例,女6例。年龄6～14岁，平均8.6岁。右侧13例，左侧5例。致伤原 因：高处坠落伤12例，车祸伤6例。骨折类型：肱骨髁上骨折均为伸直型骨折，其中闭合性 骨折16例，开放性骨折2例。前臂骨折中闭合性骨折13例，开放性骨折5例。尺桡骨双骨折12 例，桡骨远端骨骺损伤Salter-Harris分型Ⅰ、Ⅱ型4例，桡骨远段粉碎性骨折2例。其中 14例为前臂远端1/3段骨折。合并伤：颅脑损伤4例，桡神经损伤3例，失血性休克2例。其他 部位骨折7处。

治疗方法

肱骨髁上骨折中，2例开放性骨折清创后行切开复位，克氏针交叉内固定术。16例闭合性骨 折中，3例无移位，无需整复；5例部分移位，麻醉下闭合整复外固定；8例完全移位，其中5 例整复后位置满意行外固定，2例整复后位置不佳改行手术治疗，1例肱骨髁上粉碎性骨折行 尺骨鹰嘴骨牵引。合并桡神经损伤的3例未行神经探查术。

前臂骨折中，3例开放性骨折伤口＜2cm，清创缝合后行闭合整复外固定，2例伤口较大，清 创后行克氏针交叉内固定术。13例闭合性骨折全部行闭合整复外固定。术后4～8周拆除外固 定，用中药熏洗，关节理疗及主动关节锻炼，部分患儿用关节CPM(持续被动活动)康复器治 疗。术后8～12周拔除内固定钢针。

结果

全部患儿皆获随访，时间6个月～10年，平均4.2年。所有患儿的骨折均顺利骨性愈合 。有3例肘关节屈伸受限10°～20°，提携角减少5°～10°，有1例合并肘部骨化性肌炎， 肘关节屈伸受限45°左右。有2例前臂有20°以内的旋转受限，有1例有45°以上前臂旋转受 限，其余患儿皆恢复至伤前关节功能水平。3例合并桡神经损伤的患儿于4～12周内恢复了神 经功能。桡骨远端骨骺损伤的患儿经随访未发现骨骼发育障碍。按改良Dodge标准^{［3 ］}，本组属优11例，良5例，差2例。

讨论

肱骨髁上骨折合并同侧前臂骨折是“漂浮肘"的一种特殊类型，成人“漂浮肘”损伤重而复 杂，开放性骨折和粉碎性骨折多，软组织损伤重，并发症多，因一处接近肘部，浮动肘明显 ，对肘关节影响大，多主张早期切开复位内固定^［5，6］。而对儿童此种骨折的治疗 尚存在分歧，国内外报告多采用非手术治疗^{［1，3，4，7］}，少数人主张切开复位内 固定^［2］。Biyani等^［3］报告34例儿童病例中，所有前臂骨折均用闭合整复 ，肱骨髁上骨折中25例用闭合整复，7例经皮插钉内固定，2例用尺骨鹰嘴骨牵引治疗，无一 例用切开复位内固定，随访结果优良率为85.3%。徐易京等^［1］报告23例此种损 伤，除一例肱骨髁上骨折用尺骨鹰嘴骨牵引治疗外，其余采用闭合整复石膏外固定，随访16 例，优良率为94%。戴力扬等^［7］报告17例全部采用非手术治疗，15例获随访，全部 患儿关节功能均恢复正常。

本组有4例肱骨髁上骨折和2例前臂骨折采用切开复位内固定，1例用尺骨鹰嘴骨牵引治疗， 其余患儿均采用闭合整复，石膏外固定，结果优良率为88.9%。笔者认为：两处骨折 的处理方法要根据骨折的具体情况来决定，儿童不宜照搬成人的处理方法，否则会引起诸多 并发症。儿童此种损伤的治疗常存在一些矛盾：如整复易顾此失彼，外固定不易保持骨折端 稳定，影响早期关节功能锻炼等，因此，对此类损伤完全采用保守治疗往往不切合实际，其 内固定指征要比单发骨折适当放宽，对合并开放性骨折更是如此，当对其中一处骨折使用内 固定后，常使矛盾简化，有利于另处骨折的处理和早期进行关节功能锻炼。由于儿童此种损 伤程度较成人轻，开放性骨折和粉碎性骨折少，稳定性骨折多，因此，闭合整复外固定应是 优先选用的方法。笔者的经验是：前臂闭合性骨折绝大多数通过手法整复外固定即可获得满 意结果，需手术者仅占少数。对伤口＜2cm，软组织损伤较轻的前臂开放性骨折，清创 缝合 后按闭合性骨折处理，对伤口较大，软组织损伤较重的病例，主张清创后行内固定术，内固 定多选用克氏针交叉内固定或髓内内固定，不主张使用钢板内固定^［8］。本组除2例 伤口较大的前臂骨折清创后使用内固定外，其余16例皆行闭合整复外固定。对开放性肱骨髁 上骨折主张清创后行切开复位内固定或尺骨鹰嘴骨牵引治疗，以便于伤口处理。

目前在处理两处骨折的顺序上仍有不同意见^［1，9］。笔者认为：两处骨折处理顺序 取决于骨折的处理方法。若一处骨折准备行内固定手术，则主张优先行骨折的内固定手术操 作，术毕再行另一处骨折闭合整复外固定。这样既便利于骨折手术进行，又有利于另一骨折 闭合整复。若两处骨折皆准备行闭合整复，我们主张先整复前臂骨折，后整复肱骨髁上骨折 。采用先整复前臂骨折的方法时，由于前臂骨折多为下1/3段骨折，整复后用夹板外固定容 易保持骨折处稳定，在整复肱骨髁上骨折时，拔伸牵引一般不会引起前臂骨折移位。两处骨 折整复满意后，拆除前臂夹板，改用上肢石膏管型或前后石膏托外固定。

本类型损伤的治疗效果主要取决于骨折类型和骨折整复质量。本组无移位，部分移位 的肱骨髁上骨折和闭合性前臂骨折治疗效果皆属优。开放性骨折、软组织损伤严重的粉碎性 骨折，术后合并感染而长期制动的患儿，疗效较差。

参考文献：

［1］徐易京，范源，安捷.儿童同一肢体肱骨髁上骨折合并前臂下1/4双骨折的保守治疗.创伤骨科学报, 1996,25:11-12.

［2］牟玉科, 伊斯克坦, 张正善. 儿童落马致肱骨髁上骨折并尺桡骨双折11例分析.中华小儿外科杂志, 1994，15：176.

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收稿日期：1999-02-04