随着全世界防治结核、麻风病的成功，小儿结核、麻风感染已逐年减少。但近年来非结核分支杆菌（nontuberculousmycobacterium,NTM）感染致病逐渐增多。NTM病与结核病无论病原还是临床表现都十分相似，但诊断、治疗和预后有很大不同，因此，临床医生应对本病有足够的认识。本文仅就此病的一般情况及小儿NTM淋巴结炎的特殊表现和诊治进行讨论。

一、病原学

19世纪后期即已鉴定出NTM，但直到本世纪50年代才被认为是致病菌。许多情况下NTM感染被误诊为结核杆菌所致。近年来NTM病的报道越来越多，原因可能是①临床医生对本病的认识增多；②培养方法的改进；③外界因素致分支杆菌在环境中的分布及毒力改变；④艾滋病患者并发NTM感染增多^［1］。个别研究显示停止卡介苗接种也与儿童NTM感染增加有关^［2］。

NTM广泛分布于自然界，如土壤、尘埃、水中，偶于食物中（鸡蛋、鲜奶、蔬菜）发现。迄今已分离鉴定的有近50种类型。显微镜下NTM与结核杆菌相似，但培养和生化特征却不同。1959年Runyon根据其生长速度和产生色素等特征将NTM分为四组。Ⅰ组为光产色菌，其中有致病性的为堪萨斯型、海鱼型；Ⅱ组为暗产色菌，其中有致病性的主要为瘰疠型分支杆菌；Ⅲ组为不产色菌，有致病性的包括鸟型、胞内型、蟾蜍型分支杆菌等；Ⅳ组为快速生长菌，有致病性的主要是偶发型、龟型和脓肿型，常常引起医源性感染。尽管1989年Wolinsky^［3］又提出了一种更简单的分类，但几乎所有作者仍沿用Runyon分类法。

最常引起小儿NTM病的是鸟胞内型、堪萨斯型、瘰疠型，新近也有龟型和偶发型的报道^［4］。尚有新的类型不断发现（如海德堡型）^［5］。颈淋巴结感染的入侵门户是咽粘膜、扁桃体、结膜、齿龈（出牙期）和唾液腺^［6］。

二、流行病学和临床特征

由NTM引起的感染包括肺部感染，淋巴结炎，耳部感染，皮肤软组织感染，中心静脉插管感染及播散性感染。其中，在小儿最常见的是颈淋巴结炎^［7］。据临床统计，小儿感染大多数发生于0～5岁（91%），女孩占60%～74%^［1，8］。与土壤或尘埃密切接触被认为是一个易感因素。没有人类互相传播的报道。

受累淋巴结主要在头颈部，占84%^［1］，通常位于颈上部，接近下颌骨，几乎全为单侧性。不痛，橡皮样，质实，无触痛。在一个区域常有一组淋巴结受累。有时其皮肤上出现红色或蓝色改变。淋巴结炎可化脓和形成窦道。纵隔内淋巴结感染也不鲜见^［9］。

除了少数患儿病初可能有发热，大多数没有全身症状。脑膜、肺部、骨骼和播散性分支杆菌病在小儿十分罕见。可能仅发生于有免疫系统受损（如AIDS或应用免疫抑制剂）的患儿。

三、诊断和鉴别诊断

（一）诊断有以下情况者提示为小儿NTM感染：①单侧颈淋巴结肿大，质韧无痛；②无全身症状（如发热和全身不适）；③无结核病家族史或肺结核接触史；④PPD-T皮肤试验弱阳性（硬结小于15mm）；⑤对常规抗生素治疗无反应。

从病灶分泌物或组织中可找到抗酸杆菌，但与结核杆菌不易区别，因此常被误诊而予抗结核治疗。培养分离出NTM是确诊NTM病的依据。由于这种细菌生长条件苛刻、标本过少等原因，培养可能阴性。培养的阳性率约为50%～80%。初次分离鉴定需2～6周。

病理变化与结核病相似，以慢性肉芽肿性炎症为主，少见干酪样坏死，病灶内常可见到NTM。X线检查一般正常。病毒学和细菌学检验可以排除EB病毒、弓形体、CMV等感染。颈部包块穿刺细胞学检查有形成窦道的危险，不宜进行^［10］。尽管用结核杆菌的PPD-T和常见的非结核分支杆菌PPD（PPD-NTM）进行鉴别性Mantoux试验在诊断NTM淋巴结炎时十分有用^［11］，但目前PPD-NTM仍处于试验阶段，尚无临床可用的产品。

（二）鉴别诊断NTM淋巴结炎必须与化脓性、结核性淋巴结炎及猫抓病进行鉴别。化脓性淋巴结炎通常是全身疾病的一部分，常有全身感染的其他体征（尤其是由链球菌或葡萄球菌感染），发热明显，淋巴结触痛灼热。结核性淋巴结炎患儿有结核接触史和胸部X线异常。受累淋巴结也常位于锁骨上或颈后三角区^［12］。PPD-T皮内试验反应更强烈（硬结直径≥15mm）^［13］。猫抓病是一种细菌性疾病，在淋巴结炎发生前2～4周有急性发热、疲乏和损伤部位皮疹史，常自然缓解。猫抓抗原皮肤试验可明确诊断。

其他易与NTM淋巴结炎混淆的疾病有：传染性单核细胞增多症，腮腺炎，唾液腺肿瘤等。经过详细的病史或适当的化验检查即可排除这些疾病。

四、治疗及预后

文献资料一般认为，对于NTM淋巴结炎患儿应该将所有受累淋巴结全部切除^［10］。但也有作者认为，切除最大的受累淋巴结就已足够，因为其周围小的淋巴结炎会在数月后逐渐消退。当有窦道形成或表面皮肤褪色和萎缩时，这些病变也应一并切除。术中应该特别注意不要损伤面神经下颌支。如病变波及腮腺，可切除浅层或全部腮腺，保留面神经^［14］。一般来说，切除后伤口均闭合良好，再无分泌物。

切开引流几乎都会导致窦道形成和分泌物持续存在，需要再次手术，故一般不宜进行。因此，有人主张在高度怀疑为NTM淋巴结炎时即应施行切除术，一方面有助于快速诊断，一方面也是很好的治疗手段。

当危及重要结构时，可施行刮除术，但其愈合过程长，瘢痕明显^［15］。对那些不能将病灶组织全切除的病例，应根据药敏试验进行全身抗生素治疗。

NTM对传统的抗结核药物均耐药，几年前NTM病的治疗还相当棘手。但近年来发现，大多数NTM对克拉霉素、阿齐霉素、阿米卡星、可乐必妥、利福布丁、环丝氨酸、头孢西丁和依米配能等敏感^{［16～18］}。尤其是1993年以来克拉霉素、阿齐霉素等新型大环内酯类的出现为NTM病的治疗带来新的前景。这类药物耐酸、生物利用度高、半衰期长、胃肠副作用少。其最大优点还在于吞噬细胞和组织（包括肺）中浓度高，可达血清浓度的200倍以上，因而可积聚在分支杆菌生长繁殖的环境中发挥杀菌作用^［19］。根据美国胸科协会报告，上述药物对NTM的敏感度达80%～100%^［18］。临床上宜根据药敏试验结果选择2～3种联合应用，单用一种药物易产生耐药，应尽量避免。疗程一般4～6个月。

经正确恰当的治疗，总体来看本病的预后是好的。Losurdo等^［20］应用克拉霉素、利福布丁和阿米卡星等治疗7例NTM颈淋巴结炎患儿，取得良好效果，随访3年无复发，故认为全身抗生素治疗是安全有效的，并有可能取代手术疗法。

人与人之间的传播迄今仍未证实，故对接触过本病的儿童进行长期追踪是不必要的。也不必对患儿和接触者施行隔离。

参考文献

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