近年来，临床应用骨外固定支架治疗骨折发展迅速，特别对合并软组织损伤的开放性粉碎性复杂骨折更有可比的良好疗效^［1］，但专门对儿童胫腓骨开放骨折尚未见报道。本院1993年5月～1998年3月应用骨外固定支架治疗儿童开放性胫腓骨骨折22例，分析如下。

临床资料

一、一般资料

本组22例，男15例，女7例，年龄3～15岁，平均8.6岁。致伤原因：车祸伤12例，其余为重物砸伤5例，高处跌伤4例，爆炸伤1例。骨折部位：胫骨上1／3段4例，中1／3段6例，下1／3段11例，多段骨折1例。单一的胫腓骨骨折16例，胫腓骨骨折合并其他复合伤6例。

二、开放性骨折的分类

根据Gustilo^［2］分类，Ⅰ类2例，Ⅱ类7例，Ⅲ类13例，其中Ⅲc类4例，分别伴有血管、神经损伤或踝关节开放脱位。

三、治疗方法

本组病例来院后均急诊手术，应用单侧外固定支架穿针前，可在手提式X线机引导下用美兰标记胫骨远、近端骨骺线体表投影处，以防术中穿针损伤。整复骨折时，可用克式针经健康软组织先固定粉碎骨块（待装架固定后视骨折稳定情况决定是否拔除该克式针），用直径2.5～3.5mm钻头在骨折远、近端平行钻四孔，穿针装架固定(图1，2)。软组织修复遵循反复冲洗后清创、显微修复、无张力缝合，尽可能Ⅰ期皮瓣或肌瓣移位覆盖因创伤裸露的骨折部位等原则。

结果

单一胫腓骨骨折愈合时间（6±2）周，该骨折合并复合伤的愈合时间为（8.5±3）周(图3)，没有因严重钉道感染或湿疹样皮炎等其他原因于骨折愈合前拔除支架。并发症：钉道感染6例，一般均为压迫、摩擦引起的物理性炎症，用95％酒精清洗钉孔，必要时钉孔处皮肤减张，可有效控制炎症。拆架后早期踝关节僵硬3例，膝关节轻度僵硬1例，趾间关节和跖趾关节僵硬1例，经康复治疗仅1例因原有踝关节开放脱位而遗留关节功能部分丧失（与健侧关节相比，背伸度丧失20°）。创口Ⅰ期闭合18例，创口感染2例，感染率11.1％。创口Ⅱ期闭合4例，创口感染1例，感染率25％。22例治疗后没有发生骨髓炎，并有良好的骨折愈合。

图1术前图2术后1个月图3术后3个月

图1～3胫排骨骨折术前和术后X线图

讨论

1.单侧外固定支架治疗儿童胫腓骨开放骨折，可以达到解剖复位，纠正旋转、重叠、成角，最终维护下肢负重功能。固定装置不影响软组织覆盖，减少异物刺激引起的感染。

2.软组织的Ⅰ期转移覆盖因创伤引起裸露的骨折部位，自Claude等^［3］提出后，由于其功能恢复较Ⅱ期修复良好，减少患儿痛苦，节省费用等优点，愈来愈多地被采用，但是否成功取决于在冲洗、清创、固定和软组织血运的判断等过程后医生们的经验和信心。如果缺乏摆脱创口污染的保证，那么建议作Ⅱ期软组织移位。

3.应用单侧多功能外固定支架治疗儿童胫腓骨开放骨折时有其特点，穿针时应严格避免损伤骨骺，如外伤时已伴有骨骺损伤，则按Salter-Harris分类^［4］，对有移位的第三型（骨骺骨折）和第四型（骨骺和骺端骨折）骨折在术中切开复位克式针固定。

4.小儿骨膜较肥厚，并具有很好的强度。除积极的生骨潜力外，在骨折后常常一侧骨膜完整，另一侧骨膜断裂，因此合理应用三点矫形原理修复骨膜，配合支架固定，减少创伤后胫骨外翻畸形的发生。

5.对有血管神经损伤的病例，尤其是须行血管吻合或神经吻合者，为了避免血管或神经移植，可不同于成年人，允许适当短缩骨质，并穿针装架固定，以利无张力吻合。在骨质严重缺损，肢体须术后适当延长时，更适宜应用Ilizalov架治疗^［5］。

参考文献

1于仲嘉，刘光汉，张志占，等．单侧多功能外固定支架的临床应用．中华骨科杂志， 1996，4：211-214.

2Gustilo RB, Mednoza RM, Williams DN. Problems in the management of type Ⅲ (severe) open fracture: A new classification of type Ⅲ open fracture. J Trauma, 1984, 24: 742-746.

3Claude RJ. Stern PJ: Severe open fracture of the tibia. J Bone Joint Surg， 1987， 69A: 801-807.

4Salter RB, Harris WB. Injures involving the piphyseal plate. J Bone Joint Surg (Am). 1963, 45: 587-601.

5Tukiainen E, Asko-Seljavaara S: Use of the Ilizarov technique after a free mircovascular muscle flap transplantation in massive trauma of the lower leg. Clin Orthop, 1993，297: 129-134.

(收稿：1998-12-07修回：1999-08-14)