关键词： 脾破裂；脾切除术；腹部损伤；儿童

【摘要】目的探讨小儿延迟性脾破裂的发生机理、诊断与治疗。方法总结16年来收治的6例小儿延迟性脾破裂的临床资料，6例均为腹部闭合性损伤，伤后出现脾破裂症状的时间均在48小时以上，经腹穿、CT或B超确诊，手术证实。结果6例中5例行脾切除术，1例行脾修补术，术后未发生暴发性感染，均痊愈。结论小儿延迟性脾破裂容易误诊，应掌握其发生机理，提高对本病的认识和警惕性。有价值的影像学检查是提高诊断率、降低病死率的关键。

Delayed Splenic Rupture in Children: Diagnosis and Management

YUE hongyi, YAN Aihua.

Department of Pediatric Surgery, Jiaozhou Ce ntral Hospital, Jiaozhou 266300

【Abstract】ObjectiveTo review the prognosis and the management of delayed rupture of spleen.MethodsRetrospective study was carried out on 6 patients admitted over the last 16 years with blunt abdominal trauma. Delayed splenic ru pture occurred more than 48 hours after the admission. The diagnosis was made by peritoneal lavage, CT scan, ultrasound and laparotomy.ResultsFive out of the 6 patients required splenectomy. One underwent splenorrhaphy. There was no overwhelming postsplenectomy infection . All recovered uneventfully.ConclusionsDelayed diagnosis is common in delayed ruptur e of spleen. High index of suspicion and imaging studies are necessary in reduci ng the mortality.

【Key words】Splenic ruptureSplenectomyAbdominal injuriesChild

小儿延迟性脾破裂是外伤性脾破裂的一种特殊类型，系指腹部外伤48小时以后才表现脾破裂症状者，占非穿透性脾损伤的15%^［1］，但病死率和并发症高于一般的脾破裂，我院自1982～1998年共收治小儿延迟性脾破裂6例，均治愈，现报告如下。

临床资料

一般资料：男4例，女2例，年龄7～14岁。受伤原因：车祸伤3例，跌伤2例，撞击伤1例。6 例均为腹部闭合性损伤，伤后出现脾破裂的时间：48小时～1周3例，1～2周2例，38天1例。

临床表现：6例均表现为左上腹痛，且向左肩放射，有出血性休克者3例，具有典型的腹痛－缓解－突然腹痛史者4例。入院时脉搏在90～130次／min之间，血红蛋白在90～100g/L者 4例，80g/L 1例，60g/L 1例。行诊断性腹腔穿刺均抽出不凝血液。胸腹透视发现左侧9 、10肋骨骨折2例，3例左上腹高密度影，左膈肌升高。CT扫描3例，2例发现脾内低密度区， 1例脾脏实质多处破裂；B超检查2例，均诊断为脾破裂出血。

治疗及结果：6例均行手术治疗，术中发现脾包膜破裂、出血，5例行脾切除术，1例行脾修补术，均痊愈。其中1例术后并发膈下脓肿，第二次手术引流后痊愈，全部病例术后均未发生暴发性感染。

讨论

一、概念

1931年Mc Indoe^［2］首先提出延迟性脾破裂的定义是：受伤后经过48小时隐匿期后临床上出现腹腔内大出血症状的脾破裂，它不仅指包膜下脾破裂出血，还包括脾破裂后脾周围血块脱落继发出血和脾脏裂口小、出血缓慢者。Kluger等^［3］则认为真正的延迟性脾破裂的临床标准为腹部钝性外伤后（48小时内）无腹内损伤的临床证据，以及经CT检查正常者后来发生的脾破裂出血。

二、发生机理

小儿延迟性脾破裂的发生机理有如下几个可能^［4］：①即真正的延迟性脾破裂：腹部钝性伤使脾实质损伤，而脾包膜完整，包膜下出血及血肿经过一段时间后，张力增大，包膜破裂出现腹腔内大出血症状；②腹外伤致包膜裂伤，血凝块嵌顿裂口，经过一段时间后，血凝块融化松解，出现腹腔内大出血症状；③脾破裂,包膜亦撕裂，大网膜及周围脏器包裹挤压裂口，经过一段时间后大网膜被浸软出现腹腔内大出血症状；④脾外伤，包膜撕裂，出血少，缓慢增多，经过一段时间后出现腹腔内大出血症状；⑤脾实质或包膜下血肿，经过一段时间后形成假性囊肿，破裂致腹腔内大出血。

三、诊断

因延迟性脾破裂从外伤到出血的时间长短不一，一般认为80%以上在2周内^［2］，个别病例长达数月至数年，本组中2周内占5/6（83.3%），因此易造成误诊误治，危及患儿生命，其病死率高于一般的脾破裂，提高诊断本病的关键在于提高对本病的认识和警惕性。以下几点有助于诊断：①有腹部外伤或其他外伤史；②具有腹痛－缓解－突然腹痛史，缓解期在48小时以上，并发急性内出血而出现休克者；③对于左上腹部外伤，疑有内脏破裂者应在2周内观察腹痛演变过程，定期查血压和血红蛋白；④如患儿有左肩牵涉痛，脾区有持续性叩击痛或左上腹固定浊音区，左上腹进行性增大的包块时，应怀疑延迟性脾破裂；⑤选择有关的特殊检查：X线摄片示左膈肌升高或活动受限，B超可以发现脾包膜下及脾内低回声区，腹腔积血，CT能显示脾脏轮廓，可以发现包膜下血肿或实质性损伤，诊断性腹腔穿刺及灌洗准确率达90%以上，本组中6例腹穿均抽出不凝血液，但第一次穿刺阴性绝对不能轻易排除脾破裂的可能性，应严密观察，多次反复穿刺。

近年来，有学者主张对腹部外伤、诊断不明确的急腹症患者术前进行腹腔镜检查，以发现损伤部位，脾损伤特征性发现为左结肠旁沟内积血，覆盖于脾脏的网膜被血液或凝块抬高呈蓝色，略加暴露可直视脾脏损伤部位及损伤程度，为治疗提供依据，且腹腔镜检查的正确性优于CT扫描和对比造影^［5］。

四、治疗

小儿延迟性脾破裂一旦确诊，应积极手术治疗，手术一般行脾切除术。近年来有人推荐用缝合术或部分切除术治疗延迟性脾破裂，理由是延迟性脾破裂常为包膜下破裂，这种表浅伤较一般大的裂伤更易修补或部分切除，这样可防止患儿日后免疫功能低下而发生暴发性败血症，但笔者认为，修补术或部分切除术只适应于裂口小、表浅者，对多发、较大裂口者还应行脾切除以防继发出血，但若发现副脾时应予保留，本组中有1例患儿用修补术而获痊愈。近年来有学者对脾包膜下血肿、无腹腔内出血的症状、体征，以及腹穿阴性者，主张在B超和CT扫描的随访和监护下进行非手术治疗。

参考文献

1周红，张金哲．小儿脾切除与暴发性感染．普外临床， 1989， 6：350-35 6．

2顾红光，刘永雄．外伤性包膜下脾破裂的诊断与治疗．普外临床， 1989, 5 ：311-312.

3Kluger Y， Paul DB， Raves JJ， et al. Delaged rupture of the spleen- myths， facts and their impotance：case reports and literature review. J Trauma， 1994， 36：568.

4詹世林，陈国忠，杨飞，等．延迟性脾破裂的诊断与治疗．中国实用外科杂志， 1997, 7：433-434.

5张延龄．腹腔镜检查在诊治外科疾病中的价值．国外医学外科学分册， 1993, 5:258-260.

(收稿： 1999-03-02修回： 1999-05-11)