关键词： 肛门闭锁；大便失禁；生物反馈疗法

【摘要】目的探讨先天性肛门闭锁术后大便失禁的治疗方法。方法利用多种先进的客观检测手段，通过不同侧面对21例肛门闭锁患儿肛门直肠功能进行综合评定，并根据患儿不同的控制机制异常，选择性进行加强肛周肌肉力量、改善直肠感觉阈值等5种方法的生物反馈训练。结果接受生物反馈训练的中低位畸形患儿临床评分由3.7±1.0提高至5.7±0.5，而高位畸形由2.3±1.0提高至4.6±0.5。经过训练之后，代表肛周肌肉力量、直肠功能和直肠肛管综合控制能力的指标均有非常明显的改善，统计学处理差异有显著性意义。结论针对性的生物反馈训练方法对于治疗肛门闭锁术后大便失禁效果非常显著，对提高患儿生活质量具有重要意义。

Biofeedback Therapy of Postoperative Fecal Incontinence in Children with Imperforate Anus

YUAN Zhengwei, JI Shijun, WANG Weilin, et al.

Department of Pediatric Surgery, The 2nd Clinical College, China Medical University, Shenyang 110003

【Abstract】ObjectiveThe aim of the study is to evaluate the biofeedback therapy in post-operative incontinence in children with imperforate anus.MethodsDefecograph, anorectal manometry, electromyogram and anal sphincter electrophysiological study were performed on 21 children with imperforate anus. Biofeedback therapy was carried out selectively to strengthen the peri-anal muscle tone, improve the rectal sensitivity and shorten the reflex time.ResultsThe clinical scores of the children with low and intermediate types of imperforate anus improved from 3.7±1.0 to 5.7±0.5 whereas those with high type improved from 2.3±1.0 to 4.6±0.5 after biofeedback therapy. The parameters of peri-anal muscle tone, rectal function and anorectal control showed significant improvement compared to those without biofeedback therapy or those with home pelvic exercise only.ConclusionThe biofeedback therapy is simple and effective in children with imperforate anus suffering from post-operative incontinence, resulting in better quality of life.

【Key words】Imperforate, anusFecal incontinenceBiofeeback therapy

大便失禁是先天性肛门闭锁患儿术后严重的并发症,常常引起患儿的心理、生理发育和社会活动能力障碍。然而目前对于大便失禁的治疗方法并不理想，进行括约肌重建手术仅适合于括约肌严重缺陷的患儿。自Engel等^［1］报道生物反馈治疗大便失禁取得疗效后，引起人们极大兴趣，经过详细的疗效分析和随访观察，证实生物反馈疗效非常明显，同时操作简单、无损伤性，可明显提高患儿的生活质量^［2，3］。目前文献报道生物反馈训练方法有多种，但都是因作者不同而使用方法不同，并没有针对不同的患儿，许多人甚至不考虑大便失禁的原发病。而不同肛门闭锁患儿可存在不同的排便控制机制异常，使用单一的训练方法会明显影响疗效。本研究目的是利用多种先进的客观检测手段通过不同侧面对21例肛门闭锁患儿肛门直肠功能进行综合测定，并根据患儿不同的控制机制异常制定相应的生物反馈训练方案，对不同的排便功能障碍进行治疗，提高疗效。

资料与方法

一、临床资料

1. 病例组：肛门成形术后5～11年的患儿21例，男11例，女10例，年龄6～15岁。其中低位畸形3例，中位7例，高位11例。临床评分^［4］为优者1例，良11例，劣9例。临床表现为便失禁11例（其中完全失禁4例，7例为稀便失禁），污便10例。

2. 正常组：年龄5～14岁(平均10.6岁)的无肛肠及神经系统疾患小儿31例，男16例，女15例。

二、生物反馈训练方案

1. 首先填写1周的排便日记，内容包括正常排便、便失禁、污便和便秘等情况，然后进行各项客观检测和临床评分。

2. 让患儿回家自己进行收缩肛门和排便习惯训练，排便习惯训练是每日3次进餐后半小时内立即到厕所训练排便，1个月后再次进行各种客观检测和临床评分。

3. 根据客观检测结果，选择下列5种训练方法的一种或几种进行综合训练，对各种控制机制异常分别进行矫正，同时继续进行排便习惯训练。

①加强肛周肌肉力量生物反馈训练：适合于收缩状态肌电振幅和向量容积低于正常者。将肛探电极插入肛管，肌电波形即可在监视器屏幕显示，也可以标尺形式显示。首先让患儿观看正常儿肌电波形，然后指导患儿边观察监视器，边摸索调整用力方式，尽最大努力提高肌电振幅，并延长括约肌收缩时间。同时也可通过扬声器的声音判断肌肉力量大小，每天训练两次，每次30分钟，待患儿学会使用肛周肌肉进行收缩训练3～4天后，可使用便携式生物反馈训练仪在家中训练，根据患儿肌肉力量提高的程度决定复查时间，待肌电振幅和最大收缩时间达到正常标准后，停止强化训练，进行下一步训练。

②改善直肠感觉阈值的生物反馈训练：适合于直肠感觉阈高于正常者。将带有气囊的测压导管插入直肠，导管固定位置与直肠肛管测压相同，首先膨胀气囊达到患儿感觉阈值，然后减少5～10ml注气量，在患儿观察监视器压力波形的情况下，反复注气，让患儿仔细体会并牢记气囊膨胀感觉，然后关闭监视器，随机地注气或不注气，如果回答次数至少75%正确，说明感觉阈已达到这一水平。然后再次减少气体量5～10ml，重复上述过程，直至感觉阈降到正常水平。

③缩短括约肌反应时间的生物反馈训练：适合于感觉收缩时间延长者。首先膨胀直肠内气囊达到患儿感觉阈，让患儿感觉到直肠膨胀后立即收缩肛门外括约肌，患儿可通过监视器观察从气囊膨胀至括约肌收缩所需时间，通过不断训练逐渐缩短感觉收缩时间，直至达到正常。

④建立肛门括约肌收缩反射的生物反馈训练：适合于直肠肛管收缩反射阴性者。在患儿直肠感觉阈和感觉收缩时间均达到正常后，要继续进行膨胀气囊训练，通过不断巩固，使患儿能够建立一种条件反射，只要直肠出现轻微膨胀感觉，肛门括约肌就会立即出现反射性收缩。

⑤改善排便动力生物反馈训练：适合于排便动力异常，特别是术后便秘患儿。首先让患儿观看正常排便时肛门括约肌肌电波形变化，然后让患儿在观察监视器肌电波形情况下，做排便动作，并通过一定方式(如想象、意念等)尽量缩小肌电振幅，并不断训练，进行巩固。然后关闭监视，做排便动作，如果5次排便动作至少有4次肌电振幅降低，则认为排便动力已训练正常，再进行巩固训练3～4天就可结束训练。

4. 全部训练结束，再次进行各项客观检测和临床评分，并定期随访。

三、训练所需仪器

1. 高分辨多通道胃肠功能测定仪(POLYGRAM HR 瑞典CTD-SYNECTICS公司）。

2. 肌电和神经诱发电位检测仪(美国Cadwell sierra Console)。

四、肛门直肠功能客观检测指标

1. 肛门外括约肌神经电生理检测:会阴-肛门反射潜伏期、脊髓-肛门反应潜伏期和中枢传导时间。

2. X线排便造影：首次漏出量和直肠肛管角。

3. 直肠肛管向量测压：静息和收缩状态向量容积。

4. 同位素排便造影：半排时间、排空率和残留率。

5. 直肠肛管测压：直肠感觉阈、感觉收缩时间和直肠顺应性。

6. 肛门括约肌肌电图：静息和收缩状态的肌电振幅和痉挛指数。

结果

一、临床分析

21例接受生物反馈训练患儿经过首次随访时的肛门直肠功能客观评价，根据患儿的具体控制机制异常，21例全部接受增强括约肌力量的训练，18例接受改善直肠感觉阈值训练，17例接受缩短括约肌反应时间训练，12例接受建立括约肌收缩反射训练，9例接受改善排便动力训练。结果10例中低位畸形患儿训练后临床评分由3.7±1.0提高至5.7±0.5，全部为优(其中2例5分，8例6分)，11例高位患儿临床评分由2.3±1.0升至4.6±0.5，有7例为优(6例5分，1例6分），4例评分为良(1例3分，3例4分)，其中临床评分为3分的患儿因年龄较小，训练不合作，中途停止治疗。训练疗程中低位患儿为10天左右，高位患儿为1个月左右。

二、客观检测结果

经过首次随访的客观检测之后，患儿在家中自己进行收缩肛门和排便习惯训练。1个月之后的检测结果显示,代表肛周肌肉力量的收缩状态向量容积和肌电振幅，代表肛门综合控制能力的首次漏出量和代表直肠功能的直肠感觉阈值、膨胀收缩时间均明显增高，中低位畸形患儿增高更明显，而代表内括约肌功能的静息状态向量容积改变不明显。(表1～3)