关键词： 泌尿系疾病；感染；抗药性

【摘要】目的了解小儿泌尿系长期留置管后感染的常见致病菌谱及其耐药性。方法调查新华医院近5年小儿泌尿系长期留置管感染标本分离的105株致病菌，按纸片扩散法及微量稀释法进行药敏试验。结果主要菌群有绿脓杆菌、大肠埃希氏菌、肠杆菌、肠球菌、不动杆菌、葡萄球菌属、变形杆菌属、克雷伯菌属、枸橼酸杆菌属。这些致病菌对哌拉西林、复方磺胺、呋喃妥因、头孢唑啉及氨苄青霉素等有很高的耐药率，相比之下丁胺卡那霉素敏感性较高。结论提示临床用药中应重视细菌耐药菌株的变迁，合理选用抗生素。

Urine Bacteriology in Children with Indwelling Catheters

GU Shuo, YE Weijin, LIU Guohua.

Department of Pediatric Urology, Xinhua Hospital, Shanghai Second Medical University, Shanghai 200092

【Abstract】ObjectiveTo characterize the bacteriology of urine in children with indwelling catheters.MethodsUrinal bacteriology from children with long history of indwelling catheters in single urology unit for the previous 5 years was reviewed.ResultsThe main bacteria isolated included Pseudomonas aeruginosa, E coli, enterococcus, acinetobactor, Staphylococcus, Proteus, Klebsiella and Citrobacter species. Most of these bacteria were highly resistant to piperacillin, co-trimoxazole, nitrofurantoin, cefazolin and ampicillin. Some were sensitive to amikacin.ConclusionsThe results highlighted the problem drug resistance in managing urinary tract infection associated with indwelling catheter. Judicious choice of antibiotics is warranted.

【Key words】Urologic diseaseInfectionDrug resistance

我科收集了新华医院近5年来小儿泌尿系长期留置管(＞1周)后感染的尿培养标本分离的细菌及其耐药性的研究资料进行分析，以调查近年来小儿泌尿系长期置管后感染的常见致病菌及其耐药性。

资料与方法

一、菌株来源

自1993年2月～1998年5月在新华医院小儿泌尿外科住院病人的临床标本105株，其中来自肾积水术后的57株，尿道断裂术后的48株；留置导尿管的93株，膀胱造瘘管的58株，有肾支撑或肾造瘘管的43株；术后1～2周的14株，大于术后2周的91株。同一患者相同菌株只收1次，均经常规方法鉴定。

二、药敏试验

1996年前采用NCCLS颁布的Kerby-Bauer纸片扩散法，纸片均为中国药品生物制品检定所产品。1996年1月后采用微量稀释法进行药敏试验，所有试剂均来自Becton Dickinson. USA.。每周均按卫生部临床检验中心规定标准进行质控监测，结果均符合要求。

结果

一、细菌种类

检测到的细菌种属分布主要有绿脓杆菌、大肠杆菌、肠杆菌属、肠球菌、不动杆菌、葡萄球菌属、变形杆菌属、链球菌、克雷伯菌属、枸橼酸杆菌、其他大肠埃希氏菌及假单胞菌。最常见的细菌为绿脓杆菌，其次为大肠杆菌，最常见的革兰阳性菌为肠球菌。

二、药敏试验结果

就全部革兰阳性菌而言，万古霉素耐药率最低，为21.5%。就全部革兰阴性杆菌而言，耐药率较高的有哌拉西林(89.3%)，复方磺胺(88.1%)，氨苄青霉素(83.6%)，头孢唑啉(81.8%)，耐药率最低的为亚胺培南/西司他丁(22.5%)。

三、累积耐药率

累积耐药率以氧哌嗪青最高(85%)，亚胺培南与西司他丁的复方制剂最低(24%)。

讨论

在泌尿外科，术后经常需留置各类管道，而置管后感染的发生率很高，以导尿管为例，据统计，留置10天的感染率为：①开放引流100%；②密闭消毒引流装置加膀胱内抗生素冲洗仍有50%^［1］，这将对手术的成败产生重大影响。因此，有效地控制置管后感染是术后治疗中的重点之一，而抗菌药物的广泛应用必然导致致病菌谱的改变和细菌耐药性的产生及耐药率的增加^［2］，定期对致病菌谱及耐药性的调查有利于临床用药指导，为此，我科对新华医院近5年来泌尿外科置管后感染病例进行了调查，以了解近年来的致病菌谱和细菌耐药性。

在分离的105株致病菌中，主要菌群分布依次为绿脓杆菌、大肠杆菌、肠杆菌属、肠球菌、不动杆菌、葡萄球菌属、变形杆菌属、克雷伯菌属、枸橼酸杆菌属。最常见的革兰阳性球菌为肠球菌，最常见的革兰阴性杆菌为绿脓杆菌和大肠杆菌。

肠球菌对多数青霉素类，头孢类及氨基糖甙类的耐药性较低(11.1%～33.3%)，而对喹诺酮及四环素的耐药率高(66.6%～77.7%)，对万古霉素有一定的耐药率(37.5%)；对亚胺培南无耐药菌株；葡萄球菌及链球菌对复方磺胺均耐药，对青霉素、哌拉西林、头孢唑啉的耐药率很高(66.6%～85.7%)，而对万古霉素最敏感，耐药率分别为0和16.7%，它们各有1株对亚胺培南耐药。

绿脓杆菌对多种常规抗生素的耐药率达到100%，仅对丁胺卡那霉素、亚胺培南的耐药率较低，分别为30%和20%；大肠杆菌则对所选21种抗生素的耐药率均达50%以上；肠杆菌属在革兰阴性菌中累积耐药性最高(91.1%)，只对亚胺培南敏感，耐药率为25%；不动杆菌对头孢唑啉、头孢三嗪及哌拉西啉的耐药率达到80%以上；变形杆菌属则表现对氨苄青霉素、呋喃坦啶、哌拉西啉、复方磺胺较高的耐药率(＞71.4%)，而对其他抗生素都有较好的敏感性。

我科对泌尿系常用的几种抗生素进行比较，氨苄青霉素、头孢唑啉、呋喃坦啶、复方磺胺和哌拉西林均可归为耐药性高的抗生素，他们与丁胺卡那霉素，头孢氨噻肟相比有显著性差异(P＜0.05)，而亚胺培南则仍为最敏感的抗菌素，它与丁胺卡那霉素相比有非常显著性差异(P＜0.01)，而诺氟沙星，阿莫西林与克拉维酸的复方制剂及菌必治的耐药性介于丁胺卡那霉素与氨苄青霉素之间，应归为耐药性较高的抗生素。

对小儿泌尿系长期置管后感染的105株致病菌的调查表明：绿脓杆菌已成为最常见的菌种之一，其感染途径主要是接触传播，故应重视医源性感染。另一常见菌种仍为大肠杆菌。氧哌嗪青，复方磺胺，呋喃妥因，头孢唑啉及氨苄青霉素有相当高的耐药性(70%～85%)，这可能与这些药物在临床广泛长期应用导致大量耐药菌株产生有关^［3］。亚胺培南/西司他丁对革兰阴性菌有强大的抗菌作用，累积耐药率22.5%，原因是它对当前出现的头孢菌素酶有很高的稳定性，以及它是通过独特的Porin孔道，而不被水解或失活^［4］，但对葡萄球菌及链球菌效果不良。万古霉素对革兰阳性菌有强大抗菌作用，仅发现3株肠球菌，1株链球菌耐药，文献报道亦表明对万古霉素的耐药菌株极少^［3］，但由于其听神经损害及肾毒性大，应慎用；对于氟喹诺酮类药物，也有相当高的耐药性55%～63%，同时因其可影响未成熟动物的软骨发育，故在小儿亦应慎用；对革兰阴性菌，丁胺卡那霉素相比之下则显现出较好的敏感性(与氨苄青霉素相比P＜0.01)，原因是氨基糖甙类抗生素有肾毒性，泌尿科医师多避用而首选广谱低毒的抗生素^［5］。由于丁胺卡那霉素良好的敏感性，加之价格低廉，故我们建议可以采用，但长期应用应监视其耳肾毒性。新头孢菌素类在此次调查中未能显示出良好的抗菌能力，这可能与近年来细菌产生多种β-内酰胺类酶如超广谱β-内酰胺类酶，诱导型β-内酰胺类酶等有关^［6］。

参考文献

1马永江，王以敬，熊汝成，主编. 泌尿生殖外科学. 上海科技出版社和河南科技出版社联合出版，1987. 224-242.

2朱德妹，王宇倩，汪复. 上海地区10所医院临床分离菌的耐药性监测. 中华医学杂志，1992，72：596-599.

3Gorzynski EA, Amsterdan D, Beam TR, et al. Comparative in vitro activities of teicoplanin, vancomycin, oxacillin, and other antimicrobial agents against bacteremic isolates of Gram positive cocci. Antimicrob Agents Chemother, 1989, 33:2 019-2 022.

4杜广辉，申正义，王洪波，等. 武汉地区泌尿系统常见致病菌及其耐药性研究. 中华泌尿外科杂志，1998，19：176-179.

5吴志坚. 337例住院病人尿中细菌药敏试验的调查. 临床泌尿外科杂志，1992，7：171-173.

6陈民钧. 临床细菌耐药性现状. 中华医学检验杂志，1993，16：371-372.

(收稿：1998-11-30修回：1999-02-25)