关键词： 脑损伤；脑肿胀；脑缺血；儿童

【摘要】目的探讨小儿颅脑损伤后脑肿胀的临床特点和病理生理基础。方法回顾性分析21例颅脑损伤后脑肿胀患儿的临床过程和各项病理生理指标的状况对其预后的影响。结果患儿的预后与脑受压程度、CT值、颅内压和脑灌注压密切相关。脑受压移位明显、CT值降低、颅内压升高和脑灌注压下降者预后较差。结论小儿颅脑损伤引起的血脑屏障瞬时开放和脑缺血是脑肿胀形成的主要病理生理基础。

Post-traumatic Brain Swelling in Children

LI Meihua, ZHU Xianli, ZHAO Hongyang, et al.

Department of Neurosurgery, Union Hospital, Tongji Medical University, Wuhan 430022

【Abstract】ObjectiveTo characterize the clinical features and pathophysiology of post-traumatic brain swelling.MethodsClinical features and pathophysiological parameters of 21 children with post-traumatic brain swelling were reviewed.ResultsPoor prognosis was associated with severe brain compression, decreased CT value over the edematous brain, increased intra-cranial pressure and reduced cerebral perfusion.ConclusionTransient disruption of blood-brain barrier and cerebral ischemia are responsible for post-traumatic brain swelling in children.

【Key words】Brain injuriesBrain swellingCerebral ischemiaChild

颅脑损伤后脑肿胀和进行性颅内压升高是颅脑损伤患者死亡的常见原因。为探讨小儿颅脑损伤后脑肿胀的临床特点和病理生理基础，现对我科自1990年1月～1998年6月收治的21例颅脑损伤后脑肿胀患儿的临床过程、各项病理生理指标及其对预后的影响作一回顾性分析。

临 床 资 料

一、一般情况

本组男12例，女9例，男∶女=1.3∶1；年龄2～14岁，平均8.9岁。

二、受伤原因

坠落伤10例，车祸伤6例，打击伤5例。受伤至入院时间2小时～8天，平均2.1天。

三、临床状况

本组病例均符合脑肿胀诊断标准，即伤后或术后出现颅内压增高且CT扫描示脑池或脑室受压、缩小或消失，脑体积增大。Glasgow昏迷评分(GCS)3～12分，平均6.9分。

四、特殊检查

入院当时和入院后任何时候出现病情变化时均急诊行CT扫描，注意测量CT值和中线移位程度。用多项监护仪连续监测颅内压(ICP)和动脉血压(ABP)，并计算脑灌注压(CPP)。监护从伤后或术后开始，直至ICP持续正常48小时或患儿死亡为止，平均5.6天。

五、治疗情况

凡出现明显颅内压升高或中线移位大于1 cm者立即手术。所有患儿均进入监护病房行神经外科专科综合救治，如抬高床头、呼吸机辅助过度换气、脱水治疗和神经营养、亚低温等脑保护治疗。本组中10例开颅行血肿清除加去骨瓣减压，7例单纯行去骨瓣减压，4例保守治疗。

结果

脑肿胀出现的时间：伤后24小时内6例，伤后1～3天13例，3天以后2例。

CT扫描：弥漫性脑肿胀9例，半球性脑肿胀12例。脑肿胀区CT值低于正常者13例，CT值基本正常8例。脑池、脑室明显受压和/或中线移位超过1 cm者17例，其中第三脑室消失者6例。

ICP和CPP监测：ICP大于25.50 cm H₂O(2.5 kPa)者8例，ICP为12.24～25.50 cm H₂O(1.2～2.5 kPa)者13例。CPP大于68.34 cm H₂O(6.7 kPa)者16例，小于68.34 cm H₂O(6.7 kPa)者5例。

治疗结果：死亡8例，植物状态生存1例，留有一定程度残疾5例，恢复良好7例。

讨论

一、小儿外伤后脑肿胀的病理生理

外伤性脑肿胀在临床上分为弥漫性和半球性两种类型，其病理生理包括两个方面^［1］。一方面是伤后脑血管运动失调引起的血脑屏障开放，形成血管源性脑水肿；另一方面由于脑缺血缺氧，细胞膜Na⁺-K⁺ ATP酶活性降低引起的细胞毒性脑水肿。笔者认为小儿外伤后脑肿胀是上述两方面相互作用的结果，但脑肿胀的类型不同，两者在脑肿胀形成过程中所起的作用也有一定差异。小儿弥漫性脑肿胀可能更多地与血管源性脑水肿有关，而半球性脑肿胀则主要由局部脑灌流下降引起的细胞毒性脑水肿引起。这与成人外伤性脑肿胀大多由细胞毒性脑水肿所致^［2］有一定区别。

二、小儿颅脑损伤后脑肿胀的临床特点

小儿外伤后脑肿胀的发生率较成人稍高。弥漫性脑肿胀常发生于伤后早期或晚期，表现为双侧大脑半球对称性肿大，脑室、脑池受压变小或消失，脑CT值可正常、增高或降低。一般认为弥漫性脑肿胀的发生与原发性脑损伤的程度和伤后呼吸循环等并发症的防治有关。但本组1例轻微头部外伤的患儿伤后6小时CT扫描即发现双侧弥漫性脑肿胀，可能与伤后早期血管运动失调、血脑屏障大量开放形成血管源性脑水肿有关。本组9例弥漫性脑肿胀死亡5例，病死率为55.6%。分析该型病例，发现其预后与下列因素有关：① 第三脑室受压程度，第三脑室消失者预后差；② 环池是否闭塞，环池闭塞者预后差；③ CT值的高低可反映脑灌注状况，CT值降低者预后差。

半球性脑肿胀常发生在伤后1～3天内，多见于颅内血肿或脑挫裂伤行开颅手术后。表现为一侧脑体积增大，脑室、脑池受压变小和中线移位。半球型脑肿胀的发生与脑受压的时间有关。脑受压时间越长，受压程度越重，减压后出现脑肿胀的可能性越大。Lobato等^［3］观察到急性颅内血肿2小时内手术很少出现脑肿胀，但超过6小时则有90%的患者术后出现严重的脑肿胀。本组12例半球型脑肿胀患儿死亡3例，病死率为25.0%。半球型脑肿胀的预后与下列因素有关：① 脑受压的时间和程度；② 中线移位程度；③ CT值是否降低，降低者预后较差。

三、CT、ICP和CPP动态观察的临床意义

CT、ICP和CPP的动态观察不仅有助于正确把握手术时机和修改治疗方案，也有利于科学地评价患儿的预后。CT扫描能及时发现脑肿胀的类型，是否同时存在其他占位病变和脑池、脑室受压的程度。ICP和CPP两者反映脑受压的程度和脑血流状况，均可用来判断患儿的预后。本组病例中，ICP大于25.50 cm H₂O者8例中7例死亡，病死率为87.5%；而ICP为12.24～25.50 cm H₂O的13例中仅1例死亡，病死率为7.7%。CPP大于68.34 cm H₂O者16例中3例死亡，病死率为18.8%；而CPP小于68.34 cm H₂O者5例均死亡。可见，动态监测颅脑损伤患儿的CT、ICP和CPP对判断其预后有极为重要的临床意义。

四、结论

弥漫性小儿外伤后脑肿胀发生于伤后早期或晚期，血管源性脑水肿是其主要形成原因；半球性小儿外伤后脑肿胀大多发生于伤后1～3天，可能主要系脑缺血致细胞毒性脑水肿引起。两者预后均与脑受压程度、颅内压和脑灌流状况密切相关。

参考文献

1Kimelberg HK. Current concepts of brain edema. J Neurosurg, 1995, 83:1051-1059.

2Barzo P, Marmarou A, Fatouros P, et al. Contribution of vasogenic and celluar edema to traumatic brain swelling measured by diffussion-weighted imaging. J Neurosurg, 1997, 87:900-907.

3Lobato RO, Sarabia R, Cordobes F, et al. Posttraumatic cerebral hemispheric swelling, analysis of 55 cases studied with computerized tomography. J Neurosurg, 1988, 68：417-423.

(收稿：1998-12-10修回：1999-03-02)