关键词： TSRH；脊柱侧凸；儿童

【摘要】目的介绍应用TSRH后路手术矫治小儿脊柱侧凸的体会。方法本组共15例，男5例，女10例，年龄11～15岁，平均年龄13.2岁。特发性脊柱侧凸8例，神经纤维瘤所致的脊柱侧凸5例，先天性脊柱侧凸1例，脊柱后凸1例。15例均获随访。结果15例患儿均经脊柱后路植入TSRH器械，术前侧弯Cobb's角平均62°，术后为22°，平均矫正率为65%。结论TSRH器械对矫治脊柱侧凸40°～60°的患儿矫形效果满意，具有操作方便，植入器械稳定性好及安全性高等特点。

Experience with TSRH Instrumentation in Management

of Spinal Deformities in Children

ZHANG Xuejun, SUN Lin, YU Fengzhang, et al.

Dept. of Surgery, Beijing Children's Hospital, Beijing 100045

【Abstract】ObjectiveTo review our experience of correction of paediatric spinal deformities using TSRH technique.MethodsRecords of 15 patients (5 boys and 10 girls.) who had TSRH implants (Sofamor Danek) were reviewed retrospectively. Posterior approach was adopted in all cases.ResultsThe mean age was 13.2years (range: 11-15 years). There were 8 cases of idiopathic scoliosis, 5 scoliosis secondary to neurofibromatosis, 1 congenital scoliosis and 1 kyphosis. The follow-up results were satisfactory.ConclusionThe TSRH implants are sturdy, easy to use and safe.

【Key words】TSRHScoliosisChild

1987年美国德州斯克瑞特医院(Texas Scottish Rite Hospital, TSRH)研制成功TSRH脊柱矫正器械，并配有小儿专用器械^［1］。我科自1997年开始用于临床15例，经随访观察，矫形效果满意。

资料与方法

一、病例资料

本组共15例，男5例，女10例，年龄11～15岁，平均13.2岁。特发型脊柱侧凸8例，神经纤维瘤所致的脊柱侧凸5例，先天性脊柱侧凸1例，脊柱侧凸后突畸形1例。

二、TSRH器械与手术方法

1. 小儿专用TSRH植入部分：光滑杠，固定钩(椎板钩及椎弓根钩)，环首螺栓(eyebolt)，锁紧螺帽(locking nut)，横向连接钢板以及钢丝。

2. 手术操作器械：持钩钳，钩打入器，导钩(trial hook)，瓶塞钻(corkscrew)，小瓶塞钻，环首螺栓分离器，扳手(T形柄及六角形两种)，转矩，撑开钳，加压钳及象鼻钳。所有TSRH植入物和手术器械均为Sofamor Danek产品。

3. 手术方法：① 常规方法显露需要矫形范围的棘突，横突与椎板；② 计划欲安放固定钩的位置，选择椎板钩或椎弓根钩；③ 双侧关节小面切除以及椎板去皮质术(后者在小儿可免)，以利植骨融合；④ 也可行椎板造口术，有计划的在椎板下穿过钢丝袢；⑤ 先在凹侧打入固定钩，预弯并上好第一根杠，作初步转杠，撑开操作；⑥ 安放对侧固定钩，预弯第二根杠，送入固定钩，在第二根杠上作加压矫形；⑦ 两杠协调转动，加压，撑开，拧紧螺帽，绞紧钢丝袢，直至矫形满意；⑧ 两端安置横向连接钢板；⑨ 自体或加入人造骨植骨；⑩ 缝合切口。

结果

本组患儿术中失血量300～800 ml，平均为500 ml。手术时间4.5～7.5小时，平均6小时。术前侧凸Cobb's角 平均62°，术后为22°，平均矫正率为65%。本组患儿术中经唤醒实验监测无1例发现脊髓功能障碍。15例患儿均获随访，最短为3个月，最长为1年3个月，平均7个月。随访未发现切口感染，无腰背疼痛现象，脊柱一般活动无明显受限，术后X线随访观察植入物无移位。

讨论

TSRH器械最初是为辅助Luque手术，避免植入部件的滑动而设计。现已按C-D系统原理发展成为新型脊柱手术器械。通过临床实践，我们认为TSRH器械在植入物的稳定性及脊柱侧凸的矫形原理方面均有改进与发展，较好地解决了植入物不够稳定及全段同时矫形对脊髓功能所带来的影响。

一、过去手术方法存在的问题

我们自1980年开展小儿脊柱侧凸矫形手术以来，先后采用过Harrington(包括皮下哈氏棒)，Luque及U形棒和C-D等。迄今共1 664例。总结经验，主要有两点需要解决。第一，增加植入器械的稳定性。矫形术后发生的棒移位，脱钩和由此造成的畸形复发及植入物移位压迫或穿破软组织后导致的感染，与植入物的稳定性不够有关。在器械稳定性方面，我们认为U形棒较典型Luque的L形棒稳定性较好，而Harrington器械若只用撑开棒不用压缩棒则稍差一些。第二，脊髓功能障碍是脊柱矫形术中最严重的并发症。尽管很少发生，但是一旦发生，后果严重，需认真研究予以预防和解决。脊髓功能障碍的原因主要有二：一是脊柱矫形后脊柱弯曲程度减少，同时脊柱和脊髓被拉长，主要是脊髓的供应血管受拉变细，血供减少，脊髓缺氧，可发生脊髓的缺血缺氧性损伤。另一方面，脊柱侧凸矫正时，脊髓被动推向侧凸的凹侧，如移动过程或移动后遇植入物或畸形椎管，可发生脊髓的机械性损伤。而上述两种原因与手术的全段同时矫形原理或方式有关，Harrington、Luque及U形棒手术的矫形方式均为全段同时矫形，此种矫形方式有发生脊髓功能障碍的风险。

二、TSRH手术的特点

1. 环首螺栓固定杠的原理是三点钳夹^［1～3］。开式固定钩术中容易上杠，钩的杠槽在环首螺栓未拧紧前可容杠在钩内活动，维持这种半紧张状态可使杠在钩中加压，撑开及移动。而一旦拧紧环首螺帽，三点钳夹作用可使钩杠间的固定非常牢固。力学研究证实TSRH植入器械具备较好的轴向和扭曲强度，增加了植入器械的稳定性。另外环首螺栓的螺纹加用17 mm转矩使螺帽绝少松动，稳定性得到进一步保证。

2. TSRH的横向连接钢板耐受旋转力较强。C-D手术旋转矫形原理使得脊柱矫形达到三维矫形的程度。C-D技术采用了动态横向牵拉装置(DTT)以抵消旋转的负荷，TSRH矫形原理与其相同。在耐受扭曲实验中，分别观察不用DTT，加用DTT和用TSRH横向连接钢板的对比结果显示，加用DTT较不用DTT的强度稍有增加，双杠间距大于2.5 cm时效果不显著，而用TSRH横向钢板，虽加大杠距，耐受旋转力仍较强^［3，4］，这是TSRH器械增加植入物稳定性的另一因素。

3. 从TSRH的整体构造来看，是在侧凸两侧多节段安置固定钩，压入光滑杠后分段矫形，应力分散，降低了全段同时矫形对脊髓急性牵拉的风险。另外，TSRH光滑杠在旋转时易操作，阻力小，避免了转杠时固定钩沉入椎管损伤脊髓的危险。

4. TSRH有小儿专用植入器械及手术操作器械，前者更好地适应了小儿的解剖形态和生理特点，满足了患儿的需要；后者则保证了手术的顺利和手术矫形效果。

5. TSRH植入部件便于替换，术后如发生问题，不需重新手术，只需把相应的部件替换即可。

三、TSRH器械应用体会

1. TSRH的适应证，我们的体会是单就矫正脊柱侧凸而言，TSRH对Cobb's角40°～60°左右的弧度仍在恶化的小儿侧凸矫正效果较好，严重畸形不易安置器械。

2. TSRH固定钩的钩舌与钩体间距离较小，置钩时紧抱椎板不垂入椎管，可防止损伤脊髓，但也给置钩带来困难，甚至需将相应椎板去薄，因此固定强度有所下降，需准备序号齐全的固定钩。

3. TSRH的固定钩钩舌较窄，在遇后突较重时，如杠预弯不够，可对椎板造成破坏，乃至脱钩。

4. TSRH器械零部件相对较多，手术中应注意操作顺序，以防返工，尤为横向连接钢板的螺栓应提前套杠。另外，应警惕过多的金属异物致使并发感染。本手术可能有如下并发症^［2，3］：脱钩，特别是腰椎前下方轴上的；椎板骨折脊柱融合后的假关节；手术切口感染；脊柱失代偿以及术后肺不张，泌尿系感染，贫血和肠麻痹等，仍应重视。

参考文献

1潘少川. 矫治小儿脊柱侧凸的几种手术介绍和评价. 中华骨科杂志，1998，18：324-325.

2Harring TA. Posterior TSRH instrumentation: master technique in orthopaedic surgery. In: Bradford DS, eds. The Spine. Phililadephia: Lippincost, 1997, 363-380.

3Cortril Y, Dubousset J, Guillaumet M. New universal instrumentation in spinal surgery. Clin Orthop, 1998, 227:10-14.

(收稿：1998-12-20)