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临 床 资 料
本组23例，男13例，女10例。年龄为3～11个月(平均为6.78±0.53个月)，体重为3.2～5.0 kg(平均为4.38±0.21 kg)。术前反复呼吸道感染23例，反复心衰17例。11例因难治性肺炎或心衰，经内科控制下急诊手术。全组均经X线胸片、心电图、超声心动图、心导管和心血管造影检查确诊。全组均伴有中度以上肺动脉高压，肺动脉收缩压/主动脉收缩压比值(PP/PS)平均为0.69±0.08，肺循环总阻力平均为(7.26±4.12)Wood单位。肺循环流量/体循环流量比值(QP/QS)平均为5.51±2.83。膜周部VSD 20例，干下型VSD 3例。VSD直径均超过1.0 cm。
手 术 方 法
采用经口气管插管全麻下手术。胸骨正中切口，25～30 ℃低温体外循环，经升主动脉根部灌注4 ℃含钾晶体停搏液保护心肌。体外循环时间平均为(74.70±14.21)分钟，主动脉阻断时间平均为(40.91±8.27)分钟。
采用经右心房切口修补VSD 19例，经肺动脉切口修补VSD 2例，经右心室切口修补VSD 1例，经右心房右心室联合切口修补VSD 1例。除1例应用绦纶补片外，均采用戊二醛固定的自体心包补片修补VSD。用带扣Prolene线间断褥式缝合法修补VSD。
结果
全组无手术死亡。术后安静状况下测得PP/PS值平均为0.39±0.08，其中5例多次发生肺动脉高压危象，PP/PS急骤上升至0.70～1.10。术后机械辅助呼吸时间为8小时～13天(平均为64.7小时)，2例气管插管拔除后因肺动脉高压危象再次插管。术后并发肺部感染9例、肺不张3例、心律失常4例、残余心室水平小分流2例、脑部并发症1例。
讨论
对婴儿期有症状的大型VSD目前已多采用外科手术修补［1，2］，但对5 kg以下低体重婴儿的手术病死率较高［3，4］。本组23例5 kg以下婴儿VSD外科治疗无手术死亡，说明了对低体重婴儿VSD伴肺动脉高压外科手术修补可以取得满意的治疗结果。
VSD低体重婴儿术前往往喂养困难，营养不良，全身一般情况差，应积极予以支持治疗。术前应给予洋地黄、利尿剂、扩血管药物等。对反复发生呼吸道感染者应积极预防和控制感染。但对药物难以控制的顽固性心力衰竭和呼吸道感染者，应予以急诊手术修补VSD，以免丧失手术时机。
低体重婴儿体外循环手术宜应用膜式氧合器，尽量减少预充量，防止血液过度稀释，术中HCT值宜保持在20%～25%。术毕停机时如HCT值在20%以下，应使用超滤，以防术后组织水肿。在建立体外循环的过程中，应特别注意避免低血压和酸碱平衡紊乱造成心肌损害。术中尽力避免使用右心室切口，以维护右心室功能，减少术后因持续肺动脉高压或肺动脉高压危象造成的右心衰竭。VSD修补后，应常规检查三尖瓣情况，对有三尖瓣关闭不全者予以成形术，我们认为这是避免术后肺动脉高压造成右心衰竭的重要环节。术中宜常规打开右侧胸膜腔，不予缝合心包，以预防术后心包填塞。
术后常规连续监测肺动脉压和左心房压变化［5］，积极预防和治疗肺动脉高压危象：① 在机械辅助呼吸时，使用卡肌宁等肌松剂使患儿处于安静状况；② 避免对呼吸道的过度刺激；③ 采用过度通气，使动脉血PCO2维持在30 mmHg(4 kPa)水平；④ 及时纠正酸中毒；⑤ 选用立其丁、妥拉苏林、前列腺素E1等肺血管扩张药物。
参考文献
1Castaneda AR, Jonas RA, Mayer JE, et al. Ventricular septal defect. In: Castaneda AR, Jonas RA, Mayer JE, eds. Cardiac surgery of the neonate and infant. Philadelphia: W.B. Sauders Co. 1994. 187-201.
2朱雄凯，胡劲，薛品荣，等. 婴儿期室间隔缺损外科治疗. 中华胸心血管外科杂志，1998，14：1-3.
3Hardin JT, Musktt AD, Canter CE, et al. Primary surgical closure of large ventricular septal defects in small infants. Ann Thorac Surg, 1992, 53:397-401.
4郑景浩，徐志伟，苏肇伉，等. 8 kg以下婴儿室间隔缺损伴肺动脉高压手术治疗. 中华胸心血管外科杂志，1997，13：260-261.
5庄建，张镜芳，陈寄梅，等. 先天性心脏病术后经胸壁心内直接置管测压法的建立和临床应用. 岭南心血管病杂志，1996，2：36-38.
(收稿：1998-08-17修回：1999-01-06)
