关键词： 阑尾炎；腹腔镜；儿童

【摘要】目的重点探讨小儿阑尾炎腹腔镜治疗的并发症发生情况及防治措施。方法小儿阑尾炎100例，男67例，女33例。年龄4～14岁。单纯性阑尾炎6例，化脓性64例，坏疽穿孔性30例。全部病例采取紧闭式气管内麻醉，造成人工气腹，使用电视腹腔镜，以内凝或电凝及套扎方法完成阑尾切除术。结果术中阑尾动脉出血1例，腹膜前气肿1例，大网膜气囊肿1例，术后腹腔内感染2例，脐部穿刺孔疝1例。均经相应处理。100例中有98例术后2～4天痊愈出院，2例腹腔感染者经开腹引流于术后7天拆线出院。结论小儿阑尾炎腹腔镜治疗并发症少，并且能对其进行有效的防治。

Laparoscopic Appendectomy in Children

CAO Lin, KANG Ning.

Dept. of Pediatric Surgery, Jingzhou Central Hospital, Jingzhou, Hubei 434100

【Abstract】ObjectiveTo explore the complications of laparoscopic appendectomy in children.MethodsOne hundred children (67 boys, 33 girls, age 4-14 years) having underogone laparoscopic appendectomies were reviewed. All of them received general anaesthesia with endotracheal intubation. Pneumoperitoneum was introduced. Appendix was dissected with the help of diathermy and appendiceal stump endo-ligated.ResultsThere were 6 simple appendicitis, 64 suppurative appendicitis and 30 perforative appendicitis. Complications included haemorrhage from appendiceal artery(1), abdominal abscess with laparotomy and drainage(2), preperitoneal emphysema(1), pneumatocele of greater omentum(1) and incisional hernia at the umbilicus(1). 98 out of the 100 cases were discharged 2 to 4 deays postoperatively.ConclusionLaparoscopic appendectomy in children has minimal complication rate. It can be prevented effectively.

【Key words】AppendicitisLaparoscopyChild

电视腹腔镜手术在小儿阑尾切除术上具有创伤小、痛苦轻、恢复快及腹壁无瘢痕等优点^［1，2］。该技术被越来越多的人们所接受。但是，腹腔镜小儿阑尾切除术可发生哪些并发症呢？对其应如何处理和预防呢？近5年来，我科开展该类手术100例，现主要就其并发症的有关问题分析讨论如下。

病例资料

本组100例，男67例，女33例，最小年龄4岁，最大14岁。发病时间最短10小时，最长72小时，平均20小时。首次发病95例，既往有类似发病史5例。术后病理检查：单纯性阑尾炎6例，化脓性64例，坏疽穿孔性30例。

手术方法

术前适当输液，予冲击量抗生素及甲硝唑溶液一次，并置Foley导尿管。

行紧闭式气管内麻醉，取平卧位，Veress针从脐部穿刺造成人工气腹，其压力7岁以下为10mmHg，7岁以上12mmHg(1.33～1.59kPa)。脐部置入10mm直径Trocar，连通腹腔镜摄像系统及气腹箱等。在左下腹及耻骨联合上分别置直径5mm及10mm Trocar。用内凝或电凝及套扎完成阑尾切除术。其中顺行切除96例，逆行4例。

结果

术中阑尾动脉出血1例，行套扎止血。术后腹腔感染2例，均经开腹引流治愈。第4例为术后脐部穿刺孔网膜疝，经处理纳入腹腔。此外，穿刺时形成腹膜前气肿和大网膜内气囊肿各1例，经迅速调整穿刺点后顺利进入游离腹腔。尚有少数患儿在穿刺孔周围形成皮下气肿，均于术后自行吸收。100例中98例于术后2～4天出院，2例经开腹者术后7天拆线出院。

讨论

由上可见，小儿阑尾炎腹腔镜手术的并发症主要有5种，各种并发症分别约占其总数的1.0%～2.0%。只要对其处理及时得当，均能使手术顺利进行或痊愈，尽管如此，我们也不能掉以轻心。因为并发症的发生直接关系到手术的成败，也关系到该技术的发展。在此着重就其并发症发生的原因及防治方法进行讨论。

一、出血：本组病例未发生穿刺部位出血，但有1例术中并发阑尾动脉出血。主要原因：阑尾系膜炎症水肿、增厚、粘连卷曲，不易将其展平，造成内凝不彻底，剪断系膜时发生阑尾动脉出血。预防措施：① 解剖阑尾系膜要彻底，使其真正呈帆状张开^［1］。② 对水肿严重且短而厚的系膜，内凝时间应30秒/次，温度130℃，或用双极电凝钳(ICC 350)，一般内凝2～3次，以系膜组织发黄而未粘住内凝钳为宜。内凝后在距盲肠8mm处应有一5mm宽的黄褐色脱水凝固带，两旁各有一2mm宽的白色凝固带。钳夹时必须夹住全部阑尾系膜。这样在凝固带最薄处剪开系膜，就不会发生出血。处理方法：一旦发生阑尾动脉出血，首先用干纱条压住出血部位。将血吸干净后，移开纱条，立即夹住出血点，再次内凝止血。本组1例为近阑尾根部出血，内凝有击伤盲肠的可能，故行套扎止血。

二、腹腔感染：本组有2例。1例女孩，为解剖异常，表现为盲肠逐渐变细，呈锥形，与阑尾相连处无截然分界线。由于缺乏经验，致使套扎位置偏低，扎住小部分盲肠壁，切除阑尾后残端呈伞状，其内容物溢入腹腔。术后直肠刺激症状明显。所以术中必须仔细辨清阑尾与盲肠的关系，使套扎线尽可能准确落在阑尾根部，剪除阑尾后残端应呈圆形，而非伞状。此例经开腹荷包缝合残端和腹腔引流治愈。另1例为男孩，坏疽性阑尾炎，阑尾粗大，有粪石嵌顿。此例为开展这种手术早期所遇。用抓钳取出困难，后改用瓢钳取出。因反复拉取过程中远端结扎线脱落，致阑尾内容物溢出污染腹腔。虽经甲硝唑反复冲洗，仍造成腹腔感染。术后低烧、腹痛，B超检查提示直肠左侧积脓。该例同时伴有耻骨联合上穿刺孔感染。经开腹引流和换药获痊愈。为避免阑尾内容物溢入腹腔，应在切除阑尾之前距根部8mm处内凝，使阑尾腔关闭； 在根部套扎两圈，在其之间剪断阑尾。取出阑尾时，采取由近至远的方式，对其呈粗大状者，使用瓢钳，以免结扎线脱落。若其内容物污染腹腔，有粪石者应立即取出，并用活力碘纱条及干纱条反复擦洗污染区，直至腹腔无污染及渗液为止。

三、穿刺孔感染：这种感染多为耻骨联合上创口。原因是取出阑尾时病原菌污染穿刺孔所致。为预防这种现象的发生，切阑尾时周围置活力碘纱条，避免污物溢入腹腔。取出阑尾后更换纱条，反复擦洗阑尾通过的Trocar内外。术后使用抗生素及局部换药能使已发生的感染治愈。

四、穿刺孔疝：这种疝多发生于脐部，通常为网膜疝。本组1例。其原因有：① 脐部用的是直径10mm Trocar，穿刺孔大而直； ② 小儿腹肌欠发达，拔除Trocar后不能很快收紧； ③ 术后放气速度快，腹压迅速下降，促使部分网膜疝出^［3，4］。因此，缓缓解除气腹是避免发生网膜疝的关键之一^［4］。近两年，我们对可能发生疝的患儿手术终时用可吸收线将脐部穿刺孔皮下筋膜缝合一针，对杜绝疝的发生颇有帮助。如发生穿刺孔疝，多能术终发现，经反复提拉腹壁，即能使疝出的网膜还纳。

五、皮下及网膜气肿：小儿腹壁薄，腹肌力弱，所以穿刺后可能发生皮下气肿，但均未达到膈肌以上，故术后都能自行吸收。预防措施是对7岁以下小儿使用5mm小儿镜，7岁以上使用10mm镜子。另外，尚需根据患儿体形胖瘦及性别来综合考虑。还有一种情况就是在脐部穿刺时形成腹膜前气肿及网膜气囊肿。原因是Veress针穿刺方法不当。正确的穿刺方法是脐部穿刺时有两次突破感，水试验阳性。但有时仅有一次突破感，水试验也可以阳性。这时穿刺针并没有进游离腹腔，而水将腹膜推开进入了腹膜前间隙，形成腹膜前气肿。从镜子看到的是一片红色，不见脏器，此时必须调整位置再次穿刺。有时Veress针刺入大网膜内，从镜子看上去肝脏、胆囊等表面有一层带血管网的膜，看不到真正的肝脏，说明形成大网膜气囊肿。这时应立即从左下腹穿刺，置血管钳，刺破网膜气囊肿的无血管区。能看到真正的肝脏，这才是Trocar进入游离腹腔最可靠的标志，此时即可进行下一步操作。

总之，腹腔镜小儿阑尾切除术的并发症有的是各年龄阶段所共有的，有的则明显与小儿解剖生理特点相关，有的为开展本手术初期阶段所发生。我们体会到除用上述方法处理并发症外，更重要的一点是施术者要掌握阑尾各种各样的变化，要有处理腹腔镜手术各种异常情况的能力^［2］。只要认真操作，不断总结，就可将其并发症的发生和不良影响降低到最低程度，并使其优越性得到更充分的体现。

参考文献

[1] 曹琳，吴全杰. 腹腔镜下小儿阑尾切除术. 中华小儿外科杂志，1996，4：244.

[2] 王炳煌，张炳彦，周明非，等. 腹腔镜胆囊切除术并发症的预防. 中华外科杂志，1993，31：400-402.

[3] 周汉新，主编. 腹腔镜外科学基础. 武汉：武汉出版社，1995，111.

[4] Millan MC J. 腹腔镜胆囊切除术后套管插入部位的孔疝. 刘洲译. 国外医学外科学分册，1994，2：108.

(收稿：1998-03-09修回：1998-08-10)