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例1男，1.3岁。出生时可见右足畸形，1岁时就诊。因右足马蹄内翻畸形，行内侧软组织松解，跟腱延长，石膏管型固定3个月。因足部仍残留部分畸形，再次就诊。检查：除患肢外，其他肢体正常，右小腿较左侧短1cm，右膝关节伸屈活动正常，右足呈轻度马蹄内翻畸形。右外踝向前下方突起，右足短小。右趼母趾细小，为浮动趼母趾，无家族史。X线片示右上胫腓关节分离，腓骨头移向后方。右下胫腓关节分离，腓骨远端移向前方(图1)。第1跖、趾骨发育不全。诊断：先天性下胫腓关节分离。全麻下行右踝关节前侧入路切开关节囊，可见右腓骨远端与距骨构成关节，其间有纤维骨样组织填充。距骨关节面呈倒V形，移向前方。右胫骨远端向距骨内后方移位。分离胫腓骨远端，修平距骨上关节面和下胫腓关节面，将胫腓骨远端靠拢。用一枚克氏针横向固定，再将距骨上关节面与胫骨远端复位，用一枚细克氏针将跟骨、距骨、胫骨纵向固定，并用石膏托外固定。术后1周拍片，见胫腓横向固定的克氏针松动，再次分离。拔除克氏针，改用螺丝钉横向固定，术后石膏固定。12周去石膏拍片，下胫腓关节已复位。踝关节取出组织，病检报告为：变性纤维结缔组织及少许软骨。1年后复诊，右足马蹄内翻畸形消失(图2)，行走平稳。
1、2先天性下胫腓关节分离X线图
例2男，4岁。左足出生后出现畸形。检查：左小腿较右侧短1.5cm，左膝关节伸屈活动正常，左内踝明显下移，足不能背伸，左足短小，左趼母趾细小。X线片示：左上胫腓关节分离，腓骨头上移，左下胫腓关节分离，腓骨远端移向前方，左第1跖骨，趼母趾细小。骨与胫骨远端复位，用细克氏针将跟骨、距骨和胫骨纵向固定。术后石膏固定3个月。也有行下胫腓关节融合，结合足部手术矫形。据Sedgwick(J Bone Joint Surg(Am), 1982, 64:450)对1例术后15年随访，重建的踝关节行走稳因患儿行走足部无疼痛，家长拒绝手术治疗。
讨论
先天性下胫腓关节分离并发的马蹄内翻足畸形，用保守方法治疗无效，须用手术治疗。可先行软组织松解再重建踝关节。重建踝关节的方法如下：通过踝关节前侧切口暴露，清除关节内纤维软骨样组织，修整距骨上关节面和下胫腓关节面，将下胫腓关节靠拢复位，文献报告用克氏针横向固定。根据我们体会，用螺丝钉固定更稳定可靠。再将距定、不痛，有一定的背伸和趼庶屈活动，足部感觉正常。但小腿仍短5cm，足背高度减少1.5cm。因此，对该病例仍须定期随访，必要时行肢体延长，以解除两下肢不等长畸形。
(收稿：1997-01-09)
