先天性巨结肠(HD)是小儿外科常见病，其神经节细胞缺如、神经纤维增生的病理改变已为人们所熟悉。然而有部分患儿的临床症状酷似HD，但病理上神经组织改变与HD不一样，这类病变称之为HD类缘病(allied HD)。如同胆道闭锁作kasai手术、无肛患儿作Pea手术一样，开始均出现了争议，自1971年Meier-Ruge提出结肠神经元性发育异常后对此类异常有了进一步的认识。

Pena(1995)统计了对有关肠神经元性异常所公开发表的文章至1995年止已有25篇(仅英语系文章)，病例数为322例。主要在欧美国家，我国佘亚雄教授于1991年也注意到此问题，统计自1978～1991年339例HD患儿中有33例为巨结肠类缘病即肠神经元分布异常(中华小儿外科杂志，1991，12：331.)，下面简单叙述一些有关问题。

一、肠神经元性分布异常的基本病理与标准术语

继Nezelof(1970)首先发现此类改变后，瑞士巴塞尔大学当代著名病理学家Meier-Ruge(1971)提出NCD(neuronal colonic dysplasia)病理诊断的4项标准，即① 粘膜下和肌间神经丛增生，形成巨大神经节；② 肌间神经丛交感神经发育不全或无发育；③ 粘膜固有层和环肌副交感神经纤维AchE活力增高；④ 粘膜固有层和粘膜肌层分散的平滑肌纤维之间有孤立的神经节细胞。经Fadda(1983)、Briner(1986)及Scharli、Meier-Ruge(1981、1992)等不断研究，认为神经元性异常发育疾病多见结肠部位，但也可累及于小肠，故NCD易名为IND(intestinal neuronal dysplasia), 又进一步把IND分为2型；IND A主要在新生儿期，临床上症状有早期发作、急性病理、结肠痉挛、严重便秘与血便。IND B相对症状发作较晚(6个月～6岁)，有一慢性便秘过程，逐步形成巨结肠。当然，肠神经元性分布异常的病理变化不仅仅是IND的表现，另外还有神经节细胞减少症、神经节细胞未成熟等等的特殊病理表现类型。

关于对此疾病名称不甚统一，如巨结肠同源病、赫什朋相关疾病(HD related disease)、假性HD(pseud-HD)、赫什朋类似病(HD like-disease)、巨结肠特殊类型(special forms of HD)等。Munakata(1978)列为3个型，佘亚雄(1991)提议列为4型。正因如此，1995年Scharli与Meier-Ruge拟订了肠神经分布异常的标准术语，统一了认识。

肠神经分布异常的标准术语(Scharli A F, 1995)

1.无发育类型(agenetic type)

典型HD(直肠乙结肠)

长段型无神经节细胞症(包括降结肠)

全结肠无神经节细胞症

全肠无神经节细胞症

超短型疾病

2.发育低下类型(hypogenetic type)

神经节细胞减少症(hypoganglionosis)，神经元过少性疾病(oligoneuronal disease)。

肌间与粘膜下神经丛神经节细胞发育低下

3.发育异常型(dysgenetic type)

IND A

IND B

4.获得性情况：Chagas病

5.各种发育不良的结合型

HD+IND B

神经节细胞减少症+IND B

粘膜下神经丛神经细胞发育低下+IND B

二、肠神经元性分布异常的各种类型的表现

据Pea(1995)统计所报告的237例IND的主要临床症状为便秘(147例)，其他有梗阻(57例)、结肠炎(34例)、血便(16例)、腹泻(15例)与呕吐(10例)。64例伴有其他畸形(如：肛门直肠畸形)。Holschneider与Meier-Ruge(1993)提议对肠神经元分布异常的病理诊断除最主要的常规HE染色外，还应该配合其他一些组织化学方法进行观察，如：乙酰胆碱酯酶染色观察副交感神经纤维变化、乳酸脱氢酶染色了解成熟神经节细胞和雪旺氏细胞、琥珀酸脱氢酶染色配合未成熟或发育低下细胞的鉴别等等。下面对除无神经节细胞症外较常见类型作一简单介绍。

1.神经节细胞减少症(hypoganglionosis)

占神经元性肠畸形的5%，部分可合并在HD的近端扩张区及一部分无肛患儿，临床表现为严重便秘与假性肠梗阻，诊断应以全层活检为准。病理学改变表现为肌间神经丛中神经节细胞明显减少，同时粘膜下神经丛中也如此。与正常肠管相比，每厘米纵形样本中神经节细胞数减少，较正常至少减少30%，神经丛面积也缩减为正常人的1/5。组织化学提示粘膜乙酰胆碱酯酶活力总体水平下降。粘膜下肌层与环形肌层肥厚。

2.肠神经元发育异常(IND)B型

约占肠神经元异常疾病的20?%～40?%，主要发生在年幼儿童，合并有严重便秘，或有顽固性/发作性的吸收异常，且常持续到6岁以上。此类患儿常有内括约肌功能影响。病理观察粘膜下神经丛增生伴巨大神经节，比正常同部位神经节大3倍左右，且每个神经节的神经细胞数量多出3倍(正常4±2，IND 10±4)，部分病例在粘膜肌层，特别在环、纵肌层中存在异位神经节细胞。组织化学表现粘膜固有层或/和粘膜肌层乙酰胆碱脂酶活力增高。

3.神经节细胞未成熟

出生后第1年，不作明确诊断，因出生后24个月内未成熟神经细胞可呈中度成熟，形态与功能上达正常约需3～4年。出生后第2年以后“未成熟”指神经节细胞大小＜50?%正常对照组，又称为“发育低下”。病理上表现节细胞发育小、胞浆少、单个触突，而神经节无明显变化。乳酸脱氢酶染色证实细胞未成熟、酶反应低下、胞浆与核之间核结构增多，甚至有细胞复合体。

三、IND是否是一种继发性现象?

Rintala(1989)首先提出IND是否可以是一种继发性现象? 这是一个有争议的问题。确实在临床上遇到了许多现象符合了这个论点，如：① IND的局部类型是否即所谓“跳跃区”? ② IND可合并在明确的小肠梗阻性病损或已了解的病因的畸形，如：回肠闭锁和肛门前移位；③ 对HD在Duhamel手术后出现严重便秘的患者发生IND；④ 在反复回肠造瘘脱垂以后发生IND；⑤ 在新生儿坏死性小肠结肠炎后直肠狭窄患者发生IND。其他支持此观点的报告还有：Simpser(1991)、Stoss(1990)、Bussmann(1990)等，他们所报告的病例观察到有“组织正常化”，故认为IND是一种继发现象且可自然正常化。

四、肠神经元异常的治疗

Pena(1995)曾统计了所发表的文章中117例IND的治疗，内科治疗44例结果：16例到成年期仍合并便秘，组织学证实是IND，靠泻剂治疗。另28例中10例无效，11例为无症状，5例仍有症状，死亡2例。外科手术73例，手术类型为括约肌切开直至全肠切除术，术后无症状38例(占52%)。现介绍Ure(1993)推荐对肠神经元异常的治疗方案如下：

1.粘膜下神经丛中度发育不良——保守治疗。

2.粘膜下神经丛严重发育不良——保守、个别顽固症状病例作切除术。

3.粘膜下神经丛未成熟——保守、个别顽固症状病例作切除术。

4.粘膜下神经丛发育低下——保守、个别顽固症状病例作切除术。

5.肌间神经丛发育低下——切除。

6.HD、HD+IND、HD+肌间神经丛神经节细胞低下——切除，包括绝大部分神经节细胞减少节段与1/3神经元性发育低下节段。

7.IND A 型—切除。

(收稿：1998-05-04修回：1998-09-07)