关键词： 尿道下裂；膀胱粘膜

摘要目的： 了解先天性尿道下裂行各种尿道成形术失败后， 利用膀胱粘膜行尿道成形术的疗效。方法： 将严重狭窄和(或)无法修补的尿瘘瘢痕组织彻底切除， 取膀胱粘膜片形成尿道， 正位开口于龟头， 新尿道内置多孔硅胶支架管作引流。结果： 28例中， 23例治愈， 3例有小尿瘘需作尿瘘修补， 2例完全失败， 再次作粘膜尿道成形术治愈。结论： 各种类型先天性尿道下裂尿道成形失败后， 可用膀胱粘膜移植尿道成形， 效果良好。

Bladder Mucosa Graft in Secondary Repair of HypospadiasXie Jialun, Liu Wenxu, Mo Jiacong et al. Dept. of Pediat, Surgery. Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University of Medical Sciences, Guangzhou 510080

AbstractObjective: To evaluate the results of bladder mucosa graft in secondary repair of hypospadias. Methods: Twenty-eight patients underwent mucosa graft urethroplasty. The scar was excised before grafting. A silastic tube with multiple side holes was placed through the neourethra into the bladder as a stent and for urinary drainage. Results: The operation was successful in 25 patients. Three patients developed urethral fistulae. which were repaired subsequently. Two required further urethroplasty. Conclusions: Bladder mucosa graft urethroplasty is a feasible procedure in patients who had unsuccessful urethroplasty previously.

Key wordsHypospadiasBladder mucosa

先天性尿道下裂发病率高达30‰～50‰， 尿道成形术失败率仍较高。需要再次尿道成形的病例， 常因包皮不足， 需取游离移植物代尿道， 其中膀胱粘膜移植尿道成形有取材易、 受限性小、 成功率高的优点^［1，2］。

资料与结果

1987年10月～1997年4月我院先后收治各类型先天性尿道下裂尿道成形术失败后， 需再次作尿道成形术的患儿28例， 其中我院手术5例， 外院转来23例。2次尿道成形均失败者6例。28例中， 4～6岁12例， 7～14岁16例。首次尿道下裂成形术式： 阴囊纵隔皮管7例； 皮条埋藏法3例； 膀胱粘膜代尿道11例， 记录不详的7例。手术失败表现为： 尿道严重狭窄4例； 尿道有多个大瘘或裂开6例； 狭窄并多个瘘18例。再次尿道成形均为膀胱粘膜法。本次手术时根据固有尿道的位置确定的尿道下裂类型为： 会阴型6例； 阴囊型5例； 阴茎型17例。

再次尿道成形手术的结果： 治愈23例； 小尿瘘3例(再次手术补瘘治愈)； 严重狭窄2例(再次行膀胱粘膜代尿道治愈)。

随访： 19例得到随访， 9例失访。出院后6个月～10年获访的19例中， 15例满意， 4例尿道外口稍狭窄， 尿线较细， 排尿时有轻度假性尿道憩室存在。

讨论

各种尿道成形术的疗效仍不十分满意， 招致失败的因素较多， 其表现可分为： ①尿道严重狭窄或闭锁， 以致排尿困难， 尿线细小， 甚至呈点滴状， 多数同时有不同程度感染， 故有尿频、 尿急、 尿痛， 甚至尿失禁表现， 少部分由于尿道炎症水肿较严重， 出现急性尿潴留而需作紧急处理。②尿道大部裂开或多个瘘孔， 已不可能用简单的瘘口修补或裂开部分重新缝合来形成尿道。③尿道狭窄并多个瘘口， 这是最多见的失败模式， 本组有18例属此类型， 占64.3%(18/28)。

尿道严重狭窄或几乎闭锁的原因主要是手术操作不当， 局部感染， 坏死， 在术后早期出现排尿不畅症状， 少部分为迟发性并发症所致。本组用阴囊纵隔形成的尿道因皮脂腺囊肿阻塞的有4例。手术设计上的错误也是失败的因素之一， 本组中由部分皮管、 部分膀胱粘膜管相连的尿道， 或半环皮肤、 半环粘膜组成的尿道有3例， 最终因严重狭窄合并瘘而失败， 因后尿道高压， 尿液经精囊返流， 伴有一侧急性附睾、 睾丸炎2例， 双侧1例， 排尿时溃烂的阴囊有尿液滴出。

我院利用游离膀胱粘膜作再次尿道成形28例， 3例出现单一小瘘口， 经简单的尿瘘修补治愈； 2例术后再次出现严重狭窄及瘘， 第三次尿道成形， 术中见固有尿道口尚有少量皮肤、 皮脂囊肿形成。笔者认为膀胱粘膜代尿道时， 固有尿道口的皮肤必须剪除干净， 否则有引起皮脂囊肿阻塞的潜在危险。彻底清除第一次尿道成形术后的瘢痕， 使粘膜移植在较健康的组织中， 是再次尿道成形术的关键， 新的粘膜尿道存活后， 才不会受到瘢痕收缩狭窄的不良后果。

正位尿道开口已取代以往的冠状沟开口， 将粘膜尿道经皮桥下的隧道开口于龟头， 以保证尿道前端不裂开， 皮桥的长度最好能达0.9 cm以上， 以免缺血坏死。扩宽隧道时应作锐性解剖， 一般宽度应达0.8 cm， 龟头的外口宽度必须足够， 笔者体会到外口的收缩狭窄倾向较大， 手术时的外口宽度设计应比愈合后的尿道外口大1倍以上， 即做到2∶1或更大的比例要求， 这样绝少发生尿道外口狭窄。

在粘膜尿道成功的病例中， 4例术后2个月内出现轻度尿道外口狭窄， 扩张后数天又复狭窄， 对这样的只有外口线环状狭窄者， 在扩张后， 插入外径0.5 cm硅胶管， 仅过内吻合口1.0 cm即可， 将外露管均分剪成3瓣， 反转固定在预置于阴茎根部的橡皮圈上， 外面再用尼龙纱包扎阴茎， 使硅胶管不会脱出， 患儿可照常排尿及下地活动， 又起到对外口的持续扩张作用， 维持约3周， 尿道外口已完全上皮化， 拔去硅胶管后， 未再发生狭窄， 这可减少医疗处理上的麻烦。

膀胱粘膜尿道成形术后护理是相当重要的环节， 多年来我院整理出一套可行的护理模式。首先是保持耻骨上膀胱造瘘管畅通。术后第3天拆除阴茎包扎纱， 保留最里面的一层尼龙纱， 用0.25%氯霉素眼药水1～2 ml冲洗尿道硅胶支架管， 每天1～2次， 冲洗时可看见一些血水冲出， 起到清除新尿道内的积血、 分泌物， 预防感染的作用。术后7～12天左右， 尿道内的血性分泌物将逐渐消失， 提示粘膜已基本愈合， 大部分病例至术后16天可拔去尿道支架管， 随即夹住膀胱造瘘管， 若排尿顺畅、 无瘘， 即可拔除膀胱造瘘管。术后数天， 部分患儿可出现轻度膀胱刺激征， 表现为肛门发痒或痛， 重者则有尿频、 尿急、 便意、 里急后重感， 易误为肠道病变， 此时宜适当给予输液、 抗炎处理。

参考文献

1谢家伦， 赖炳耀， 梅骅， 等. 先天性尿道下裂尿道成形术后80例随诊. 中华小儿外科杂志， 1984， 5：236-237.

2刘文旭， 谢家伦， 莫家骢， 等. 游离包皮内板一期修复尿道下裂. 中华小儿外科杂志， 1992， 13：279-280.

(收稿： 1998-02-09修回： 1998-05-26)