关键词： 面部；扩张术；瘢痕；胸三角皮瓣

摘要目的： 修复小儿烧伤后面颈部瘢痕。方法： 采用胸三角皮瓣预扩张。结果： 临床应用13例， 效果满意。结论： 胸三角皮瓣扩张后转移是修复小儿烧伤后面颈部瘢痕的良好材料。

Reconstruction of Facial-cervical Scar with Pre-expanded Delto-pectoral Skin Flap in ChildrenMa Xianjie, Lu Kaihua, Ai Yufeng. Plastic Surgery Centre, Xijing Hospital, The Fourth Military Medical University, Xi'an, 710032

AbstractObjective: To evaluate the results of reconstruction of the post-burn facial-cervical scar in children. Methods: The outcome of 13 children who underwent reconstruction of facial-cervical scar with pre-expanded delto-pectoral skin flap was studied retrospectively. Results: Satisfactory appearances and good function were obtained in all cases. Conclusion: These results demonstrate that the pre-expanded delto-pectoral skin flap is an ideal material in correction of facial-cervical post-burn scar in children.

Key wordsFaceTissue expansionScarDelto-pectoral flap

小儿面颈部瘢痕的治疗， 过去常采用游离皮肤移植， 术后常有色素沉着、 皮片挛缩等， 仍可造成继发性功能障碍， 且随小儿生长发育则畸形愈来愈重。而邻位皮瓣修复后， 常由于供区不足不敷应用。我科自1989～1995年采用预扩张的胸三角皮瓣带蒂转移修复小儿面颈部瘢痕13例， 报告如下。

临 床 资 料

一、 一般资料

本组男10例， 女3例， 年龄2～12岁， 均为烧伤后面颈部瘢痕， 其中双侧10例。瘢痕最大面积12 cm×18 cm， 最小面积4 cm×9 cm， 单侧扩张后胸三角皮瓣最大15 cm×11 cm， 最小为15 cm×7 cm， 供区均直接缝合。13例中有1例扩张过快扩张器外露； 皮瓣转移后2例皮瓣下血肿， 尖端1 cm血运障碍， 愈合留有色素减退。余近期效果良好。10例经1～3年复诊， 7例皮瓣边缘有少许瘢痕， 需局部修整。

二、 应用解剖^［1］

胸廓内动脉一般起自于锁骨下动脉， 沿斜角肌内侧缘经锁骨后方进入胸腔， 沿胸骨外缘约1.0 cm处垂直下降， 沿途发出胸前穿支进入相应肋间， 属直接皮肤动脉供应该区皮肤。经解剖发现此皮动脉与胸肩峰动脉皮支及颈横动脉颈段皮支间有丰富的吻合^［2］， 使其可以跨胸廓内动脉穿支供应范围供血。胸前穿支以第Ⅱ、 Ⅲ肋间的皮穿支最粗， 一般设计皮瓣均以此2穿支为轴心血管。皮瓣的范围： 上界为锁骨下线； 下界为第五肋水平； 内侧界为胸骨外缘1 cm； 外界为三角肌区。

三、 手术方法

1. 预扩张胸三角皮瓣： 根据小儿发育情况， 选用200 ml或450 ml扩张器一个。植入扩张器的切口一般选在锁骨下， 长10 cm， 剥离层次在深筋膜下； 剥离到近胸骨旁时， 要小心防止损伤蒂部血管； 植入扩张器前需将剥离腔隙彻底止血， 检查扩张器无渗漏后注入10～30 ml生理盐水再植入、 展平， 并放负压引流管1根， 术后48小时无血性液引出则可拔管。

2. 扩张器注水： 扩张器注水一般术后5～6天开始。注水量以不超过扩张器额定容量15%为佳。由于小儿紧张、 恐惧不安、 哭闹， 所以要将小儿固定好， 并将消毒范围适当扩大， 同时要求操作者耐心并严格无菌操作， 以免通过注水致扩张器感染、 破溃， 而使手术达不到理想效果。

3. 预扩张的胸三角皮瓣转移： 预扩张的胸三角皮瓣带蒂转移时， 只能覆盖面部上部分瘢痕切除后创面， 故按面部瘢痕切除后缺损大小设计皮瓣， 蒂部制成管状以跨越颈部， 并将瘢痕反转与皮瓣交链， 使面部、 胸部均无创面以减少术后感染。形成皮瓣时， 要将纤维包膜剥除防止术后皮瓣挛缩， 供区可直接缝合。

4. 断蒂及皮管舒平： 转移后胸三角皮瓣， 20天左右在蒂部延迟1次， 27天断蒂， 并将皮管舒平、 修成真皮下血管网皮瓣， 覆盖剩余瘢痕切除后创面。

四、 典型病例

患儿： 男， 4岁。1年前， 患儿不慎烧伤头面颈部， 治疗后虽创面愈合， 但遗留面颈部严重畸形， 为改善外貌与功能而来我院求治。检查： 面颈部广泛性烧伤后遗瘢痕， 质韧， 间有色素脱失， 双下睑外翻， 颊部左侧5 cm×8 cm， 右侧3.6 cm×6 cm植皮区， 颜色与周围瘢痕不协调。小口畸形， 仅可容纳两指， 张口受限明显。颌颈部烧伤后瘢痕， 下唇外翻， 流涎， 头后仰及旋转受限。行双侧胸三角皮瓣预扩张术。在双侧胸三角皮瓣供区各植入450 ml扩张器一个， 3天后拔除负压引流管开始扩张器注水， 按每次注入扩张器容量的15%， 2次/周。超量注水到750 ml/个。行面部瘢痕切 除胸三角皮瓣转移术。术中将面部瘢痕切除， 使下睑外翻复位， 皮瓣长18 cm， 最宽处11 cm， 最窄处8 cm， 供区拉拢缝合。3周后皮瓣延迟， 又1周后行颏部瘢痕切除， 皮瓣断蒂舒平术， 术后7天拆线， 切口愈合良好， 2年后复诊效果满意。

讨论

一、 扩张器大小的选择：根据胸廓大小、面部瘢痕面积选择200 ml或450 ml扩张器1个，选用的扩张器要能在预扩张皮瓣下展平，不可要求过大。因为扩张器过大，则需要的腔隙大，剥离时有可能损伤蒂部轴心血管，虽然止血后不影响植入扩张器手术的成功，但扩张后皮瓣转移时，则会出现皮瓣血运障碍，甚至皮瓣坏死、手术失败。而且在部分女性儿童的病例中，会扩张到乳房上，将来可能影响乳房发育，造成新的畸形。

二、 注意事项： 扩张器植入时， 剥离的层次要在深筋膜下， 因为血管的吻合点均在深筋膜浅层， 如在皮下会损伤血管的吻合， 形成皮瓣较大时， 会发生血运障碍。剥离完毕后， 要彻底止血， 以过量注水及加压包扎止血是不可取的。缝合时， 将皮瓣与基底固定数针再缝合皮下、 皮肤， 以免扩张器移到切口下， 影响切口愈合。注水是既简单而又复杂的过程， 一定严格无菌操作， 防止感染。扩张的胸三角皮瓣转移后， 由于小儿配合不佳， 一定要有良好、 确切的固定， 我科均采用石膏固定， 使其头略低， 颈前倾， 防止牵拉使蒂部过紧影响血运甚至皮瓣撕脱。

三、 加强小儿心理护理， 取得其信任。术前多接触， 解除其对医生的恐惧心理， 使术后能更好配合， 尤其皮瓣转移后， 由于体位不适、 疼痛等， 要及时给镇痛药物， 并及时更换敷料， 调整体位。

四、 优点： ①预扩张的胸三角皮瓣供区直接缝合， 节约了皮源， 减少供区瘢痕。②胸部与面部毗邻，术后弹性、 色泽佳。③扩张后皮瓣薄如真皮下血管网皮瓣，不显臃肿。

参考文献

1汪良能， 高学书， 主编. 整形外科学. 第一版. 北京： 人民卫生出版社， 1989. 172-173.

2马显杰， 鲁开化， 艾玉峰. 颈横动脉颈段皮支皮瓣的显微外科解剖. 中国临床解剖学杂志， 1994， 12：81-84.

(收稿： 1997-08-01修回： 1998-10-12)