对儿童肾积水的自然病理转归、 手术时机和术后恢复问题尚有很大分歧。笔者对幼鼠输尿管部分梗阻后肾脏的病理变化进行了一些研究， 以期为儿童肾积水的临床处理提供较客观的参考依据。

材料与方法： 实验用5～6周龄健康雄性wistar大白鼠， 以腰大肌压迫法造成左侧输尿管部分梗阻， 术后随机于梗阻后1周(1组)、 2周(2组)、 4周(3组)和6周(4组)分别处死10只动物。将肾脏标本沿肾脏最大额状剖面常规切片， HE染色。以投影法测量肾盂腔面积和肾实质面积， 并计算出肾实质相对面积(肾实质相对面积=左侧肾实质面积÷两侧肾实质面积之和×100%)； 用MD-20型图像分析仪(LEICA公司， 德国)测量肾小球血管网平均面积， 球旁远曲小管平均内径和远曲小管壁平均厚度。

结果： 梗阻侧肾脏中度积水38例， 轻度和重度积水各1例。对侧肾脏形态正常。梗阻侧输尿管直径和肾盂腔面积均较健侧显著扩张(P＜0.001)； 肾实质面积和肾实质相对面积较健侧明显减少(P＜0.001)。梗阻1周后， 患侧肾盂腔面积不再继续增加(P＞0.05)， 两侧肾实质面积均持续增长(P＜0.001)， 而肾实质相对面积保持稳定(P＞0.05)。梗阻侧肾小球血管网平均面积， 肾小管壁平均厚度均显著小于健侧(P＜0.001)； 肾小管腔平均内径则明显大于健侧(P＜0.001)。2组和1组相比， 肾小球血管网平均面积明显缩小(P＜0.05)， 但和3、 4组相比无明显差异(P＞0.05)； 1、 2和3组间肾小管平均厚度持续减少(P＜0.001)， 但3和4组间差异不明显(P＞0.05)。

讨论： 由于B超的普及， 青少年无症状性肾积水的检出越来越多。目前对儿童输尿管部分梗阻性肾积水的病理转归和临床治疗尚有很大分歧。一些学者认为， 手术解除梗阻能防止积水性肾萎缩的进一步发展或使之有所恢复； 另一些学者认为， 当积水达到一定程度后， 肾小球滤过率降低， 肾盂、 肾盏扩张， 以及肾脏本身“安全阀”的调节， 使肾盂压力逐渐降至正常范围， 肾实质损害得以缓解， 即使不手术肾实质损害不会加重， 手术解除梗阻后肾实质损害亦不会恢复。因此手术治疗意义不大。

本实验结果显示， 输尿管部分梗阻后1周， 梗阻侧肾脏就有明显的形态学改变： 肾盂腔扩大， 肾乳头扁平， 肾髓质扭曲， 肾实质面积、 肾实质相对面积、 肾小球血管网平均面积、 肾小管壁平均厚度均较健侧明显减少。但这种减少并非持续进行性的， 肾实质面积、 肾实质相对面积的减少和肾盂腔面积的增加于梗阻后1周达高峰， 肾小球血管网平均面积于梗阻后2周即不再继续减少， 肾小管壁平均厚度的变化于4周后达到稳定。实验还发现， 输尿管部分梗阻期间患侧肾实质面积仍持续增加， 说明患肾仍能随幼鼠的生长发育而增长。

Gonnermann提出积水性肾萎缩应分为两期——破坏期和稳定期。认为积水性肾萎缩的发展仅限于输尿管梗阻后的前几周， 然后进入稳定期， 病变即不再继续发展。但肾积水的稳定是相对的， 本实验中， 肾实质相对面积的减少于梗阻后1周即达到稳定， 而肾小管壁平均厚度进行性减少持续至梗阻后4周。Josephson的实验显示青春期鼠输尿管部分梗阻后9周肾功能的损害仍在继续。笔者认为， 肾积水的稳定可能是由于积水性损害的减慢或因残存肾组织增生的掩盖， 使患肾大体形态学变化保持“稳定”， 甚至有所“恢复”。但这并不意味着积水性肾损害的改善， 因为患侧肾实质相对面积并无变化， 肾实质面积仍较健侧明显减少， 显微结构的病变和肾功能的损害仍在继续。笔者建议对有明确梗阻的儿童肾积水应积极手术治疗。

(收稿： 1997-09-02修回： 1998-04-27)