关键词： 疲劳性骨折；胫骨；儿童

摘要目的： 掌握学龄期儿童胫骨疲劳性骨折特点并正确诊断。方法： 分析临床资料比较齐全的9例患儿。结果： 临床特点是活动后疼痛， 休息后好转， 无夜间痛； 局部压痛肿胀， 应力试验时疼痛； X线片开始2周～4个月可能为阴性， 随后表现局部骨膜反应， 进而骨膜下骨髓内骨痂， 后期形成新骨。治疗采取保守治疗， 石膏固定。结论： 学龄期胫骨疲劳性骨折的诊断， 要注意与骨髓炎、 骨肉瘤和骨样骨瘤区别， 预后良好。

Fatigue Fracture of Tibia in School-Age Children.Shang Xifu, Xu Zhinhua, Shen Cailiang. Dept. of Orthopedics, Anhui Provincial Hospital, Hefei, 230001

AbstractObjective: To characterize the clinical presentation of fatigue fracture of tibia in school-age children. Methods: Records of 9 patients under the age of eight with fatigue fracture of tibia were reviewed. Results: The most common complaint was pain, which was relieved by resting. Physical examination revealed local tenderness. redness, swelling and pain. X-rays were usually unremarkable for a period of 2 weeks to 4 months. Subsequent serial radiological study revealed periosteal callus formation. All the patients underwent nonoperative treatment with application of plaster. Conclusions: Fatigue fracture of tibia in children of school-age should be distinguished from osteomyelitis, osteosarcoma or osteoid osteoma. The prognosis is good.

Key wordsFatigue fractureTibiaChild

胫骨疲劳性骨折少见， 多发于运动量较大的人群中， 如新入伍的解放军战士。学龄期儿童罕有发生， 易误诊误治。现报道笔者收治的资料比较齐全的9例患儿， 结合有关文献予以总结， 以提高对本病的认识。

临 床 资 料

一、 一般资料

自1980年5月～1997年6月， 3家医院共收治学龄期儿童胫骨疲劳性骨折11例， 其中资料比较齐全的9例。男7例， 女2例。6岁1例， ～7岁6例， ～8岁2例。右侧5例， 左侧4例， 均在胫骨中上段。入学半年内发病7例， 病程3～6个月， 平均4个月。9例均被误诊， 诊断为骨髓炎2例， 骨肉瘤6例， 骨样骨瘤1例。隐匿起病8例， 1例突发。

二、 临床症状

全身情况好， 病变部位疼痛活动后出现、 加重， 休息后好转为其主要特征， 无夜间痛， 局部压痛， 稍肿， 在胫骨后内侧触及痛性包块， 外翻应力试验疼痛， 内翻应力试验则不痛。

三、 X线片表现及实验室检查

胫骨中上段内侧皮质层状骨膜反应， 逐渐出现骨膜下骨痂， 相应部位骨髓腔密度增加， 骨折线不明显， 无骨质破坏。血常规检查及血沉均在正常范围。

四、 治疗及结果

9例患儿6例入院后做了活检， 先行石膏固定4周， 石膏固定拆除后局部症状消失。为防止再次出现骨折， 嘱患儿避免过量活动。

五、 典型病例

患儿： 男， 7岁。因右胫骨上段疼痛， 反复发作4月余， 门诊诊断为胫骨上段“骨肉瘤”， 于1990年12月18日入院。患儿曾分别被诊断为“骨髓炎”和“骨肉瘤”。病程中无发热， 局部疼痛隐匿发生， 活动后加重， 休息后好转， 无夜间痛。检查： 全身情况佳， 浅表淋巴结不大， 心肺正常， 患病部位轻度肿胀， 无表浅静脉怒张， 局部压痛， 内后侧触及一痛性包块， 4.0 cm×6.0 cm×0.3 cm， 与软组织无粘连， 外翻应力试验疼痛。 Hb130 g/L， WBC7.3×10⁹/L， ESR 12 mm/h。X线片见右胫骨中上段后内侧骨膜呈葱皮样， 下方有骨痂阴影， 相应部位髓腔密度增高， 未见明显骨质破坏(图1)。入院第2天， 局麻下行活检， 病理报告为骨痂组织， 诊断为胫骨疲劳性骨折。予以石膏固定4周， 临床症状消失， X线片见骨膜下骨与骨皮质融合(图2)。嘱其避免剧烈体育锻炼， 以防再发， 随访至今正常。

讨论

一、 病因： 骨骼是一个动力性组织， 它随应力改变而增强和改造^［1］， 应力不良会使其破骨活动超过成骨活动， 引起局部骨质变弱， 进一步可以骨折， 出现临床症状。胫骨疲劳性骨折是由于肌肉收缩力量以及使胫骨的弯曲、 撞击力量共同作用过度引起， 故多见于运动人群， 如运动员、 新入伍战士。随着儿童入学后参与有组织的体育活动， 突然的运动量增加对个别儿童来说， 超过其适应能力， 引起胫骨疲劳性骨折。本组9例患儿7例在入学半年内发病， 也说明这一点。为什么同样参加体育活动， 有人发病， 有人不发病呢?John等^［2］认为与足部病变有关， 笔者尚未做这方面的研究， 有待今后进一步探索。

二、 诊断： 学龄期儿童胫骨疲劳性骨折， 因少见以及对其认识不足常被误诊， 本组9例患儿初始均被误诊， 有的甚至行手术治疗， 不但增加了患儿痛苦和经济、 精神负担， 也延误了治疗。但只要认识了本病的发生发展规律， 则不难作出正确诊断。学龄期儿童胫骨疲劳性骨折， 常发生在幼儿入学半年内。起病隐匿， 也可突然发病， 以局部疼痛为主， 运动后出现或加重， 休息后好转， 无夜间痛， 病变部位可有轻度红肿， 压痛包块， 包块和周围软组织不粘连， 表浅静脉不怒张， 外翻应力试验疼痛， 内翻应力试验不痛。常规X线片在病程2周～4个月可能正常^［1，3］， 开始仅表现为局部骨膜反应， 随着时间的推移， 骨膜成骨明显^［2，4］并出现相应部位髓内骨质密度增加， 偶可见骨折线， 但无骨质破坏。通过以上仔细的病史追问， 体检和X线片表现对大部分患儿可以作出正确诊断。在诊断困难时， 可以行骨扫描， CT以及MRI检查^［3，5］。笔者认为骨扫描为非特异性检查， 不能作为定性依据， 而MRI检查则较为特异。其表现包括代表骨折线的髓内T₁相上的低密度信号带， 在某一点延续到骨皮质， 髓内T₂相上代表水肿和出血的高信号区， 同时可见到骨膜下水肿征象。

图1发病4个月， 入院前X线片图2发病6个月， 手术后2个月X线片

三、 鉴别诊断： 在诊断学龄期儿童胫骨疲劳性骨折时， 应与以下几种疾病鉴别： ①慢性骨髓炎， 常有感染史， 疼痛持续性但不剧烈， 骨质密度增加， 可有骨膜反应， 髓腔内有时可见到密度减低区， 抗炎治疗有效。在MRI检查时无代表疲劳性骨折线的带状影像。②骨肉瘤， 疼痛持续性， 并逐渐加重， 夜间痛明显。局部肿胀并可有表浅静脉怒张， 骨皮质有破坏， 骨膜反应呈袖口样或放射状。血沉加快， 但化验中的碱性磷酸酶一般增高对它们鉴别意义不大， 原因是正常儿童因生长成骨血碱性磷酸酶也较高。③骨样骨瘤， 主要症状是局部疼痛， 疼痛夜间明显， 服用阿司匹林能缓解症状。骨皮质反应性增厚， 内可见骨巢。

四、 治疗和预后： 学龄期儿童胫骨疲劳性骨折与一般疲劳性骨折治疗方法一样^［1］， 主要是保守治疗， 以石膏固定为主， 很少需外科手段介入。治疗的关键是早期诊断， 早期治疗和足够时间的停止锻炼， 所以本病预后良好。

参考文献

1Sterling JC, Edelstein DW, Calvo RD, et al. Stress fractures in the athlete， diagnosis and management. Sports Med, 1992, 14:336-346.

2John H, Burckhardt A, Gachter A. Fatigue fracture: a frequently over looked injury? Helv Chir Acta, 1994, 60:551-555.

3Orave S, Hulkko A, Koskinen S, et al. Stress fractures in athletes and military recruits. An Overview. Orthopade, 1995, 24:457-666.

4Walker RN, Green NE, Spindler KP. Stress fractures in skeletally immature patients. J Pediatr, Orthop, 1996, 16:578-584.

5Tyrrell PN, Davies AM. Magnetic resonance imaging appearances of fatigue fractures of the long bones of the lower limb. Br J Radial, 1994, 67:332-338.

(收稿： 1997-12-24二次修回： 1998-06-09)