通过观察16例肠闭锁标本肠壁肽能神经中的P物质(SP)和血管活性肠肽(VIP)的分布规律， 探讨了肠闭锁的免疫病理变化， 为临床上选择术式以及手术切除范围提供理论参考。

材料和方法： 对照组取5例死于非消化道畸形的新生儿肠管标本， 男性3例， 女性2例， 平均年龄5.5天。病例组： 先天性小肠闭锁患儿手术切除肠管标本共16例， 其中Ⅰ型1例， Ⅱ型2例， Ⅲ_A型11例， Ⅲ_B型1例， Ⅳ型1例。其中男性12例， 女性4例， 平均年龄4.8天。标本取材后4%多聚甲醛固定， 脱水透明制成石蜡块， 按肠管纵轴方向切片， 进行HE、 SP及VIP染色。

染色方法： 采用SP法染色

结果： ①正常新生儿肠壁的SP及VIP能反应阳性的神经丛、 神经节细胞和神经纤维均呈棕红色， 在肠壁各层均能见到。粘膜下层、 肌间层存在免疫反应阳性的神经丛、 神经节细胞及交织成网状的神经纤维。②肠闭锁类型不同其肠壁在单位面积内(个/mm²)粘膜下层、 肌间层SP能及VIP能神经分布的变化有所不同。

本组1例Ⅰ型空肠近端闭锁， 在瓣膜附近肠壁各层单位面积中SP及VIP能神经丛数和Ⅰ、 Ⅱ型神经节细胞数与正常肠壁基本一样。2例Ⅱ型肠闭锁分别位于空回交界处及回肠部， 其闭锁近端肠壁单位面积内(个/mm²)粘膜下层、 肌间层SP能及VIP能神经丛、 神经节细胞在相同范围内均较Ⅲ_A型肠闭锁数值偏高。11例空回肠Ⅲ_A型肠闭锁， 发现近侧距盲端6 cm范围肠壁单位面积内(个/mm²)粘膜下层、 肌间层SP能及VIP能神经丛和Ⅰ、 Ⅱ型神经节细胞数均较正常明显减少， 差异极显著(P＜0.01)， 8～10 cm范围内差异显著(P＜0.05)， 10 cm以上渐接近正常(P＞0.05)， 16 cm时已无差异； 而远端肠壁2 cm内显著减少(P＜0.05)， 3 cm以上基本正常。在改变范围内SP能及VIP能神经丛、 神经节细胞在系膜对侧减少重于系膜侧。1例Ⅲ_B型回肠闭锁发现肠壁组织缺血， 平滑肌缺失， 纤维组织增生， 炎性细胞浸润， 部分组织已坏死， SP能及VIP能神经丛和神经节细胞缺如， 免疫反应为阴性。1例Ⅳ型回肠闭锁SP能及VIP神经丛和神经节细胞明显减少，甚至缺如， 免疫反应(±)。

讨论： 本研究发现SP及VIP能神经在肠闭锁肠壁各层上的分布与肠闭锁类型有关。肠闭锁类型越严重， 其肠闭锁近远侧肠壁各层中单位面积内(个/mm²)SP能及VIP能神经丛、 神经节细胞减少越明显， 越严重， 甚至出现退行性改变。Ⅰ型肠闭锁闭锁部肠壁SP及VIP能神经丛及Ⅰ、 Ⅱ型神经节细胞均正常， 提示该型肠闭锁可能是胚胎期空化不全所致。Ⅱ、 Ⅲ_A型肠闭锁盲端肠壁各层SP及VIP能神经丛及Ⅰ、 Ⅱ型神经节细胞数均有明显减少， Ⅲ_B、 Ⅳ型肠闭锁肠壁中SP及VIP能神经丛及神经节细胞明显减少甚至缺如。此种改变符合该型肠闭锁可能是胚胎期肠血运障碍所致。本组观察到1例在肠闭锁远端肠段内发现套入肠管有8 cm长， 套入远端3 cm已坏死， 说明该例肠闭锁是由于肠套叠所致。

通过本实验观察肠闭锁SP及VIP能神经在肠壁各层的分布， 可为选择肠闭锁术式以及手术切除范围提供参考： Ⅰ型肠闭锁肠壁各层神经丛及神经节细胞数正常， 可不做肠切除， 仅做瓣膜切除即可。其他各型肠闭锁均应做肠切除肠吻合术为宜， Ⅱ、 Ⅲ_A型肠闭锁近端应至少切除10 cm以上， 根据肠管病变程度适当扩大切除范围， 远端应切除2～3 cm为好。远近端均有系膜对侧减少重于系膜侧， 故当闭锁位置较高不能切除较多肠管时， 应做系膜对侧裁剪后再行吻合术。对Ⅲ_B型肠闭锁， 应将螺旋形肠管全部切除； 对Ⅳ型肠闭锁中有腊肠型多段闭锁者也应全部切除， 再行肠吻合术。手术中可根据不同情况做灵活处理， 注意避免短肠综合征的发生。

(收稿： 1997-07-30修回： 1997-12-05)