关键词： 膈食管膜；抗反流屏障

摘要目的： 了解膈食管膜解剖学及组织学结构和特点， 探索膈食管膜在抗反流屏障中的作用。方法： 对30例尸体下食管区域行解剖学观察， 并作组织学切片， 进行组织学观察。结果： 膈食管膜由弹力纤维和胶原纤维组成， 以弹力纤维为主。膈食管膜分上、 下两层， 分别起于膈上、 下筋膜， 上层向上， 下层分层为上、 下两叶后向上、 下止于食管外膜， 部分纤维插入纵肌束或环肌束间。较大胎龄胎尸、 婴幼尸及成人尸在食管下段膈上2～4 cm内左前侧均可见一纵行膈食管膜附着； 而较小胎龄胎尸膈食管膜则呈伞状。结论： 膈食管膜的解剖学及组织学特征提示： ①膈食管膜随年龄增长而渐发育成形； ②其在抗反流屏障中占有重要位置； ③膈食管膜对发育中的食管可能起向下牵拉的作用； ④膈食管膜发育不完善或变性可致抗反流作用减少。

Morphology and Anti-reflux Function of Phreno-Esophageal MembraneChen Zhongxian, Hu Tingze, Wei Fukong et al. Dept of Pediat. Surgery. The 2nd Clinical Hospital. Medical College of Shantou University. Shantou 515041

AbstractObjective: The aim of the study is to elucidate the morphology of phrenoesophageal membrane(PEM) and assess its possible role in preventing gastro-esophageal reflux. Methods: Dissection and histological studies of the lower esophagus were carried out on 30 cadavers of various ages. Results: The two layers of PEM(supradiaphragmatic and subdiaphragmatic) orginated from the upper and lower fascial layers of the diaphragm respectively. Some of the fibers inserted into the adventitia and the inter-muscular septa of the lower esophagus. In cadavers of fetus(gestational age＞28 wks), infant and adult, the PEM fibers(which ran 2 to 4 cm cranially)were attached to the esophagus over its left and anterior aspect above the diaphragm. In young fetal cadavers, the PEM was umbrella-shaped. Conclusions: The study suggests that 1) PEM develops with the increasing of age, 2) PEM plays an important role in the anti-reflux mechanism, 3)PEM may exert downward traction on the developing esophagus and 4) Anti-reflux effect of PEM may be decreased if it is underdeveloped or degenerated.

Key wordsPhreno-esophageal membraneAnti-reflux barrier

为探索膈食管膜的形态特征及其在抗胃食管反流中的作用， 提高抗反流手术疗效， 减少并发症， 笔者对不同年龄组尸体进行了大体解剖及组织学的对比观察研究。

材料与方法

一、 材料： 选用无先天性消化道畸形、 膈疾病、 营养不良等的胎尸11例(12～34周)， 婴幼尸2例(7天、 2岁各1例)， 成人尸体17例(20～50岁)。

二、 方法： 所有胎尸均在24小时内解剖， 婴幼尸及成人尸0℃保存， 在48小时内解剖。胸腹联合切口， 前中纵隔去除， 暴露食管中、 下段， 暂保留与食管相连的筋膜， 腹腔内固定胃的装置， 观察后， 再依次解剖， 暴露贲门部， 观察膈食管膜起止、 走行等形态特征。食管与胸主动脉间结缔组织先观察后剪开， 从食管中段轻施力， 向上观察膈食管膜对食管固定作用及其软硬度。贲门连同周围膈纵行冠状面剖开观察膈食管膜分层及食管与膈之间的关系。取食管下段、 贲门、 胃近端1/3连同食管周围膈组织块常规甲醛固定、 脱水、 石蜡包埋行组织学切片， 分别行HE染色、 弹力纤维及胶原纤维染色， 光镜下观察膈食管膜起止及其结构。

结果

本组标本观察发现， 膈食管膜起自膈上、 下筋膜， 有上、 下两层， 环行围绕附着于食管下段， 在较小胎龄胎尸膈食管膜呈一顶向上的伞状， 婴幼尸及成人尸中未观察到此特征； 胎龄较大的胎儿尸体， 婴幼尸及成人尸在食管下段左前侧膈上2～4 cm内均可见一膈食管膜纵行附着部； 膈食管膜上层向上， 下层分层为上、 下两叶， 上叶向上经膈食管裂孔与上层共同附着于食管， 下叶向下附着于食管。胎尸中可见， 膈食管膜下层分为上、 下两叶后即止于食管， 在成人尸中则见膈食管膜下层分层为上、 下两叶后分别向上、 下斜行约0.6 cm左右斜向止于食管下段。游离除膈食管膜以外固定食管下段及胃的结构， 从食管中段轻施力向上， 胎尸中食管随即上滑， 最终膈食管裂孔侧膈肌脚肌束阻止了胃底而停止继续上滑， 成人尸体中食管上滑明显不易。组织学观察结果： 膈食管膜起自膈上、 下筋膜， 上层薄、 下层厚， 膈食管膜由弹力纤维和胶原纤维组成， 以弹力纤维为主， 膈食管膜附着于食管外膜， 部分纤维插入肌束间， 随年龄增长， 膈食管膜弹力纤维数量加大， 插入纵肌束及环肌束间纤维数量加大并更深入。

讨论

膈食管膜是指膈食管裂孔处连接食管与膈的结缔组织^［1］。本研究显示： 16周龄以上胎尸、 婴幼尸及成人尸均显示有膈食管膜的存在， 但各组又有相同及不同之处。

一、 各组相同点

1. 膈食管膜分上、 下两层分别起于膈上、 下筋膜， 上层薄、 下层厚， 下层又分上、 下两叶后止于食管。

2. 膈食管膜均由弹力纤维、 胶原纤维组成， 弹力纤维为主， 与Groszek^［2］发现相似， 这种结构成分符合膈食管膜弹性、 韧性的需要。

3. 在抗反流屏障中可能起如下作用： ①固定食管下段， 维持腹段食管长度。②维持胃食管角为锐角。胃食管角为锐角可减少反流发生。^［3］

二、 不同点

1. 胎龄较小胎尸膈食管膜是一顶向上的伞状， 婴幼尸及成人尸中未见此现象， 可能表明发育过程中膈食管膜向下牵拉的一种现象。

2. 胎尸膈食管膜下层分层为上、 下两叶后即止于食管(图1)， 成人尸体中则见膈食管膜下层分层为上、 下两叶后斜向走行一段距离止于食管(图2)， 在婴幼尸中介于两者之间。成人尸中膈食管膜与食管的关系特点显示了膈食管膜对食管更好的固定作用。

3. 28周龄以上胎尸、 婴幼尸、 成人尸中均发现食管下段左前侧膈上2～4 cm内有一纵行膈食管膜附着， 这种结构在成人尸中强、 韧、 抗牵拉力强(过去尚未见报道)， 这提示膈食管膜对食管下段的固定及对胃食管角为锐角的维持有重要作用。

4. 游离除膈食管膜以外的固定食管下段及胃的结构后， 从食管中段轻施力向上， 胎尸中食管随即上滑， 成人尸中则不易， 提示膈食管膜发育渐成熟， 对食管下段固定作用也加强。

5. 成人尸中膈食管膜比在胎尸中弹力纤维数量加大， 膈食管膜增厚， 并更强韧， 显示了其更强大的抗反流作用。

三、 膈食管膜与手术的关系

膈食管膜若发育不完善或变性退化， 过于薄弱松弛， 则膈食管膜对食管固定作用减小， 不能保持腹段食管长度， 维持胃食管角为锐角， 胃食管反流容易发生。有报道经腹入路对贲门失弛缓患儿行食管肌层切开术时为了充分暴露食管下段而切开膈食管膜者， 术后胃食管反流发生率比经胸入路不切开膈食管膜者高^［4］。

a. 膈胸膜b.膈食管膜上层c.膈肌d.膈食管下层e.膈食管膜下层上叶

f.膈食管膜下层下叶g.膈腹膜h.食管外膜i.食管肌层j.食管粘膜k.胃

图1胎尸膈食管膜起、止、走行示意图图2成人尸体膈食管膜起、止、走行示意图

笔者认为： 手术中膈食管膜完整性的保持相当重要， 即使切开了也应充分修补， 薄弱者设法加强之， 尤其应注意食管下段左前侧膈食管膜的纵行附着部。手术方式的选择、 实施有待进一步探讨。

参考文献

1Kremer B, Menckj, Lierse W. Phrenicoesophageal membrane:anchoring of the terminal esophagus and cardia at the diaphragm. Langenbecks Arch Chir, 1987, 371:59-67.

2Watanable Y, Lister J. Development of the human fetal phrenoesophageal membrane and its role in the anti-reflux mechanism. Surg Today, 1993, 23:722-727.

3J Boix Ochoa. Address of honored guest the physiologic approach to the management of Gastroesophageal reflux. J Pediatr Surg, 1986, 21:1032-1039.

4Andreollo NA, Earlam RJ. Hellers myotomy for achalasia, is an added anti-reflux procedure necessary? Br J Surg, 1987, 74:765-771.

(收稿： 1998-03-13修回： 1998-08-03)