关键词： 掌指关节脱位；闭合复位；切开复位

摘要目的： 探讨儿童掌指关节脱位的损伤机制及最佳治疗途径。方法： 1983～1995年收治新鲜掌指关节脱位8例、 陈旧掌指关节脱位3例。11例患儿均为背侧脱位， 食指8例、 拇指2例、 中环小指同时脱位1例。闭合整复成功1例， 余者均予切开复位。术中见掌骨头自关节囊掌侧薄弱部穿出形成脱位； 掌板嵌顿在掌骨头背侧， 掌骨头掌面被掌浅横韧带卡住， 阻碍复位。结果： 新鲜掌指关节脱位8例， 治疗效果好； 陈旧掌指关节脱位3例， 即便切开复位， 仍遗留掌指关节活动明显受限， 1例甚至僵直。结论： 强调一旦闭合复位失败， 应及早手术解剖复位。

Metacarpophalangeal Dislocation in ChildrenWang Yukun, Wang Chengwu, An Jie. Department of Paediatric Orthopedics, Beijing Jishuitan Hospital, Beijing 100035

AbstractObjective: To review metacarpophalangeal dislocation(MCPD) in children and its management. Methods: Eleven children with MCPD admitted during the period between 1983 and 1995 were studied retrospectively. Results: There were eight new injuries and three old injuries. Eight patients endured with index finger dislocation, 2 thumb dislocation and 1 patient with dislocations of the middle, ring and small fingers. Close reduction was successful in one patient. The other patients required open reduction. Operative finding revealed rupture of volar capsule and entrapment of metacarpal heads. The results of the 8 new cases were good. The functioning result of the 3 old injuries was poor, with one patient suffering persistent stiffness of the metacarpophalangeal joint(MCP). Conclusions: Early operative reduction of metacarpophageal joint dislocation is advised once attempt of close reduction fails.

Key wordsMetacarpophalangeal dislocationClose reductionOpen reduction

儿童掌指关节(MCP)脱位少见^［1～8］。由于掌指关节解剖结构及损伤机制特殊， 使MCP脱位闭合复位比较困难， 需及早手术复位， 术后功能良好^［9～11］。一旦延误治疗， 即便解剖复位， 关节功能仍会受限^［5，12］， 甚至可导致掌、 指骨骨骺形态的改变， 严重的可发生骺早闭。

临 床 资 料

1983年1月～1995年12月， 我科收治儿童掌指关节脱位11例， 均为背侧脱位， 新鲜8例， 陈旧3例； 示指8例， 拇指2例， 中、 环、 小指同时脱位1例。年龄6.5～14岁， 平均9.9岁； 随访时间1年7个月～8年3个月， 平均4年3个月。

8例新鲜病例， 闭合整复成功1例； 7例患儿闭合整复失败后急诊予切开复位。

3例陈旧脱位患儿予切开复位。其中1例第二掌指关节脱位(病史3个月)患儿的术前X线片见掌骨颈、 掌骨干的尺、 背侧明显骨膜反应， 掌骨头尺、 背侧缺损， 近节指骨骺形态不整。术中见掌骨头背侧一米粒大小软骨块， 掌骨头明显变形， 背侧有一凹陷， 关节面剥脱， 指骨关节面毁损严重， 提示损伤时合并掌骨骺软骨撕脱骨折。

结果

新鲜掌指关节脱位8例， 平均随访4年8个月。掌指关节稳定， 关节屈伸活动正常， X线片见掌骨骺与近节指骨骺发育正常。

陈旧掌指关节脱位3例， 平均随访3年7个月。2例掌指关节主、 被动屈伸活动明显受限。另1例第二掌指关节脱位(病史3个月)患儿MCP屈30°位僵直， X线片见掌骨骺、 近节指骨骺早闭， 掌骨头与近节指骨基底稍膨大， 关节面不整， 关节间隙狭窄。

讨论

儿童掌指关节脱位少见^［1～8］。文献总结拇指MCP脱位多见，示指次之， 中、 环、 小指脱位罕见^{［5，7，13～15］}； 本组资料示指多见。掌指关节脱位有掌侧及背侧脱位2种形式： 前者罕见而后者常见^{［4，10，16，17］}。我科1983～1995年13年间收治手部新鲜闭合性骨折、 脱位及骨骺损伤共264例， MCP脱位8例(拇指2例， 示指5例， 中、 环、 小指同时脱位1例)， 均为背侧脱位， 仅占3.03%。1993年Berger^［13］总结拇指MCP背侧脱位占手部闭合性损伤的8%。掌指关节掌侧脱位则更为罕见^{［4，10，16～19］}： 1982年Moneim^［2］首先报道； Le Viet D^［20］总结1984～1991年仅5例； Proubasta^［2］回顾发现自Moneim之后至1993年仅11例见于英文文献。

一、 解剖及创伤机制

掌指关节解剖结构比较特殊^{［10，11，15］}， 其关节囊掌面远端部分变厚， 形成一纤维软骨板(掌板)， 且远端坚韧， 与近节指骨基底掌侧紧密相连, 关节囊近端部分松软且薄， 附着在掌骨头掌侧。掌指关节屈伸活动时只近端松软部分有弛张改变。掌腱膜在掌指关节处横行形成远侧的指蹼间韧带与近侧的掌浅横韧带， 加强关节的稳定。

当手指伸直， 暴力自掌侧向背侧推压使掌指关节极度背伸时， 掌骨头可突破关节囊掌侧近端的薄弱部分， 向掌侧穿出形成脱位。此时， 屈指肌腱、 腱鞘及与之相连的腱前带被推向掌骨头尺侧， 蚓状肌移向桡侧； 掌板移至掌骨头背侧并嵌在掌骨头与近节指骨间， 而掌骨头掌面则被掌浅横韧带卡住， 阻碍复位^{［11，15］}。

本组的10例手术患儿中8例(示指7例， 中环小指1例)术中所见证实了上述机制。

另外2例拇指MCP脱位患儿术中见关节囊撕裂口夹持并卡住掌骨颈使复位困难。

掌指关节掌侧脱位相当罕见。本组共13年资料， 背侧脱位11例， 无掌侧脱位。Le Viet D^［20］及Alioto^［4］、 Sartorius^［9］、 Hargarten^［17］均报道了此种损伤， 认为脱位后侧副韧带(尤其尺侧副韧带)完全撕裂， 伸指肌腱的掌指关节扩张部亦撕裂， 造成伸指装置尺侧移位， 甚至嵌顿于掌骨颈掌侧， 阻碍复位。

二、 治疗

可试行闭合复位。但由于存在阻碍复位的因素， 因而常常失败。

Williams^［1］、 Ishizuki^［14］及Baltas^［8］等人指出背侧脱位闭合复位一旦失败， 应及早切开复位， 术后效果良好^{［4，9～11］}。Hocker等^［12］随访155例患者， 保守治疗后残留关节不稳定者占40%， 手术组仅为10%。本组新鲜8例， 闭合复位成功1例， 余7例闭合复位失败后均急诊予切开解剖复位， 随访见掌指关节稳定， 屈伸活动正常； 而3例陈旧病例虽经手术解剖复位， 仍有关节功能受限， 1例甚至发生掌指关节僵直。

掌侧脱位闭合复位虽然可行^［2］， 但易发生掌指关节不稳定^{［2，4，18，19］}， 因而Kohut^［16］、 Le Viet D^［20］、 Holzach^［6］等学者主张切开复位， 侧副韧带、 关节囊及伸肌装置修补术。

三、 合并症

儿童掌指关节脱位除合并侧副韧带损伤外， 还存在其他类型的合并症^［5，13］。Berger等^［13］认为年幼儿多见近节指骨骺的Salter-HarrisⅠ或Ⅱ型损伤， 年长儿则常见骨或软骨的撕脱骨折。Fisher等^［21］1994年报道儿童MCP脱位多合并S-HⅡ型骺损伤， 不似Bogumill， Hankin及Janda报道的多见S-HⅢ型损伤。本组11例患儿中， 1例陈旧病例损伤当时合并掌骨骺软骨撕脱骨折(OgdenⅦ型骺损伤)， 3年7个月后随访发现掌骨骺及近节指骨骺早闭、 关节僵直。

合并症对于最终结果的影响程度， 还有待探讨^［21］。

儿童掌指关节脱位少见。脱位以拇、 示指多见， 中、 环、 小指少见。脱位多向背侧， 掌侧罕见。不论掌、 背侧脱位， 一旦闭合复位失败， 应及早手术解剖复位， 术后关节稳定、 功能良好。一旦延误治疗， 即便切开复位， 也常造成掌指关节活动明显受限， 甚至僵直。

参考文献

1Williams JSJ， Kamionek S, Weiss AP, et al. The surgical approach in non-border digit complex dislocations of the metacarpophalangeal joint. Orthop Rev， 1994, 23:601-605.

2Proubasta IP， Volar dislocation of the metacarpophalangeal joint of the thumb： report of two cases. Bull Hosp Jt Dis, 1993, 53:1344.

3Hughes LA, Freiberg A. Irreducible MP joint dislocation due to entrapment of FPL. J Hand Surg(Br), 1993, 18:708-709.

4Alioto RJ, Pellegrini VD. Complex palmar dislocation of the thumb metacarpophalangeal joint. A case report demonstrating paradoxical function of the extensor pollicis longus. Clin Orthop, 1993, 296:118-121.

5Lamin