关键词： 髓母细胞瘤；儿童

摘要目的： 为提高疗效， 改善预后， 对髓母细胞瘤(Mb)综合治疗方法和影响预后的因素进行研究。方法： 通过对1年内收治的34例患儿进行回顾性研究， 着重分析手术切除与预后的关系， 并结合文献进行讨论。结果： 本组患儿采用显微手术大多可以做到全切或近全切除肿瘤， 辅以术后放、 化疗， 经随访获得良好疗效。结论： 手术全切肿瘤辅以足够剂量的放、 化疗是降低复发转移率、提高存活率的有效手段。

Medulloblastoma in Children A Report of 34 CasesLu Gang, Zhao Jizong, Ma Zhenyu et al. Dept. of Neurosurgery, Beijing Tiantan Hospital, Beijing. 100050

AbstractObjective: In order to improve the prognosis of medulloblastoma, the microsurgical therapy and some factors related to the prognosis are evaluated. Methods: With a review of the literatures, the diagnosis and microsurgical treatment for 34 children of medulloblastoma were analyzed retrospectively. Results: All cases underwent total or near total tumor removal with microsurgical precedures combined with radiotherapy and chemotherapy. Most of them have got satisfactory results. Conclusions: The authors conclude that a total tumor removal adjuvant with postoperative radiotherapy and chemotherapy is an effective method to prevent metastasis and recurrence of medulloblastoma.

Key wordsMedulloblastomaChild

我院自1996年1月～1997年1月共收治经病理证实的儿童髓母细胞瘤34例， 占同期儿童颅内肿瘤的19%， 报告如下：

临床资料

1. 一般资料： 本组34例中男23例， 女11例， 男、 女比例为2.1∶1。年龄2～15岁。平均9岁， 其中8～13岁最多(23例)占68%。

2. 临床表现： 病程2周～2年， 平均22.6周， 其中2周～4个月最多(24例)占71%。头痛32例， 恶心呕吐32例， 行走不稳23例， 头晕4例， 其它的复视、 眼胀、 视力下降及斜视各1例。首发症状为头痛者22例(占65%)， 行走不稳5例(占14%)， 头晕4例(占12%)， 恶心呕吐3例(占9%)。体征： 视乳头水肿31例， Romberg征阳性26例， 共济差19例， 眼震5例， 颈抵抗2例。

3. 神经放射影像： 本组患儿均行CT或/和MRI检查， 均有不同程度脑积水。CT表现为圆形或类圆形稍高或混杂密度影， 注药后有不同程度的增强， 个别病例强化不明显， 可有钙化及囊变。MRI主要为长或等T1长T2类圆形像， T2像也有短等信号者。GD-DTPA不均匀强化， 部分为混杂信号， 周围常有水肿带， 均起源于蚓部凸入Ⅳ室。术前已有播散或转移者可发现多个病灶， 本组1例术前转移至双枕及Ⅲ室后部。

结果

本组病例均经显微手术治疗， 术前行脑室-腹腔分流(VPS)者8例， 脑室穿刺外引流(EVD)者12例。全切29例(85%)， 近全切5例(15%)。32例(包括1例原位复发)行后正中开颅， 肿瘤大小3.5～7.0 cm， 肉眼钙化者3例， 囊变者6例(囊液为黄色或血性， 少于5 ml)； 与延髓粘连有13例(易分8例， 不可分5例)； 均供血较丰富且一般两侧有2～3根粗大血管供血， 全切除27例， 近全切5例(前述与脑干粘连者)。2例转移播散病例均全切， 1例为右额转移肿瘤， 直径6 cm， 灰白硬韧， 1例为颈5～胸2播种肿瘤， 直径3 cm， 紫红脆软。均经术后CT或MRI证实。术后症状体征均有进步， 但缄默症者2例。躁狂型精神症状1例， 气管切开4例， 皮下积液分流者3例， 无手术死亡， 术后均建议患儿行局部+全脑+全脊髓轴放疗。

本组随访16例术后患儿(至少1年)， 均已行术后放疗。发生转移或种植者8例(包括术前1例)， 多数在2年内发生； 无全身转移患儿。原位复发者2例(分别在术后8、 10个月)， 均不同程度进行了再放疗或不规范化疗。再手术者3例： 2例为术后1年内原位复发， 1例术后3年额部转移。随访病例中死亡2例， 原因： 1例与脑干粘连紧密， 术后3个月死于进行性呼吸循环衰竭， 另1例是肿瘤伸展至髓颈交界处， 15个月后复发， 压迫延髓。

讨论

一、 肿瘤发生： Mb为儿童最常见的颅内肿瘤， 占20～25%^［1］。Bailey等(1925年)认为它是起源于小脑神经上皮细胞的胚胎性肿瘤， 亦有解释为后颅凹原始神经外胚层性肿瘤者^［2］， 但其确切病因尚不清楚。儿童发病高峰在3～8岁， 男女比例为1.33∶1～2∶1， 大多数病例从发病到确诊为3个月^［3］。本组34例Mb占同期儿童颅内肿瘤的19%， 男∶女为2.1∶1， 平均发病年龄9岁， 平均病程为22.6周， 与文献报道相符。

二、 诊断： Mb恶性度高， 病程短， 发展快， 多数有颅内压升高及小脑共济失调和脑干症状。影像学上表现也具有特征性， 易于术前诊断。①发生部位： 小脑Mb可发生于后颅凹髓帆生牙带的原始或多能细胞向上及侧方迁移形成小脑半球的外颗粒层过程中的任何部位^［2，3］， 不仅好发于小脑中线区而且还具有侵袭脑膜和脑脊液间隙的特性^［4］。②放射影像学特点： Mb具有较为典型的CT、 MRI表现： 平扫CT显示高密度、 病灶位于中线区及多有确切水肿边界， MRI为长T1信号， T2像和注药后的表现多变， 其中CT高密度和MRI的长T1像特征性较为固定^［5，6］。本组CT均为高密度， 有坏死灶的为混杂密度， 注药后增强程度不同； MRI为长T1信号， T2像变化不一， 多为长信号， GD-DTPA不均匀强化。所有病例均有肿瘤周边水肿带， 恰与文献^［6，7］报道相一致。在确认肿瘤起源部位、 与周围关系及种植和播散诊断上， MRI明显优于CT。

三、 手术：

1. 手术前CSF外引流或分流： Mb常可梗阻CSF通路形成脑积水， 进而造成颅内压增高， 身体状况恶化， 增加肿瘤切除的危险， 可于术前采用脑室穿刺外引流(EVD)或脑室-腹腔分流(VPS)进行处理， 脱水剂因有脑疝危险而禁用。目前， 对Mb术前脑积水处理方法尚有争议， EVD简单、 有效， 但易出现感染， 应用时机不易把握； VPS较为安全但有以下缺点： 并非所有患儿肿瘤切除后均需VPS， 且后者存在着大量并发症； 存在经分流管种植可能^［7，8］。本组34例Mb均存在不同程度脑积水， 8例术前行VPS， 12例术前行EVD均取得实效， 术中暴露良好， 未见脑组织膨隆， 无EVD感染及VPS相关并发症和腹腔种植等。笔者认为手术前外引流或分流的选择， 需依病情和MRI影像特点而定： ①如脑积水急重或/和Mb与Ⅳ室底无关、 易打通CSF路者， 采用EVD， 且争取1～2天内切除Mb； ②如Mb与脑干关系密切， 偏上导水管或偏下枕大孔方向发展者， 难以建立CSF通道， 需行VPS。

2. 肿瘤切除术： 本组32例Mb按照国际Chang肿瘤分级^［9］均为3～4级(直径大于3 cm)， Mb与脑组织间多有一水肿边界， 沿此界限直视下分离， 阻断两侧血管， 易于分块全切(Chang 3a级)。有的可侵入Ⅳ室底与脑干粘连(Chang 3b级)， 不必勉强切除； 有的超出Ⅳ室(Chang 4级)， 向上成舌状伸入导水管者应尽可能吸除， 向下沿伸延髓池形成环形包绕者应避免损伤后组颅神经及延髓， 并力争切除。Gajjar^［10］等总结了40例与脑干粘连的儿童Mb治疗经验， 提出肿瘤全切者与近全和大部切除者在预后上并无明显差异， 因而在术中需充分考虑效果与风险之间关系， 无需刻意追求完美。笔者认为儿童Mb大多质地软脆， 有水肿边界， 易阻断供血后吸除， 尤其近几年头架及显微技术的广泛应用， 多可做到肿瘤全切或近全切除， 但对脑干及后组颅神经关系密切者允许少量残留。

3. 术后并发症及处理： 与手术直接有关的并发症有以下几种： ①术后无菌性脑膜炎： 表现为发热颈僵， 多出现于术后5～7天停用激素时， CSF检查为血性且培养阴性， 可对症及激素治疗。②假性脑膜膨出： 腰穿放CSF和加压包扎， 严重时可行囊液-腹腔分流术(本组3例得到良好效果)。现在采取修补硬膜、 解剖复位骨瓣， 可明显降低该并发症。③缄默症： 发病率为5%～30%， 多为中线大型肿瘤切除术后， 出现时间为0～6天， 且4天～4个月均恢复^［11］。本组共2例(6%)， 均中线偏高位脑积水严重病例， 均在3周和3个月恢复。④精神症状： 后颅凹手术可带来以认知力下降为主的精神缺陷^［12］。本组1例表现为哭叫、 烦躁、 无语、 行走不能及认知力差， 3个月后恢复， 但遗留智力下降。⑤术后脑积水： 术后仍有脑积水者需行VPS的约占18.9%^［13］， 本组未见。⑥脑干功能障碍： 表现为呼吸衰竭、 吞咽困难、 呛水、 排痰差、 面瘫及外展神经损害， 均为术中牵拉、 点灼、 梗塞所致， 如呼吸衰竭应及早气管切开、 加强术后护理。

四、 放、 化疗： 放疗在儿童Mb中的作用已得到公认^{［3，7，14，15］}。Merchant等^［14］随访100例术后放疗的远期效果， 指出原位高剂量方案预后较佳。目前较常用的放疗剂量： 原位后颅凹50～55 Gy， 脊髓轴30～35 Gy， 全脑30～35 Gy。小于3岁的患儿采用化疗可延迟放疗时间， 化疗药物较多， 如长春新碱、 马利兰等， 联合使用方案也不一致^{［3，7，16，17］}， 但一般应用原则为： ①小于3岁； ②术后复发及转移播散； ③首次干预即有转移播散