设为首页
加入收藏
求医中医药网
www.qe.cn
站内搜索
摘要目的： 介绍Ilizarov外固定技术治疗儿童严重骨缺损不连的临床经验。方法： 9例患儿接受治疗， 8例既往曾植骨内固定失败。其中8例采用Ilizarov技术， 1例采用Ilizarov与自体腓骨游离移植复合技术。结果： 9例均获治愈， 骨缺损得到补充， 除1例外伴发肢体短缩得到矫正。结论： 应用Ilizarov技术可在补充骨缺损的同时矫正肢体不等长， 并适用于软组织条件差的肢体。假关节可以旷置或切除， 有3种加压方法可供选择。
Treatment for Massive Bone Defect and Non-union by Ilizarov Technique in ChildrenZhang Jianli, Wang Chengwu, Fan Yuan, Dept. of Pediatric Orthopaedics, Beijing Jishuitan Hospital, 100035
AbstractObjective: To present the clinical experiences of treatment for massive bone defect and non-union by Ilizarov technique in children. Methods: 9 cases were included, 8 of them had a history of failure in previous bone grafting and internal fixation. Ilizarov technique was used in all the 9 cases and an additional free fibular grafting in 1 case. Results: Bony healing was obtained in all cases. The bony defect was filled up and the length discrepancy of the extremity was corrected except in 1 case. Conclusions: Bone defect and associated length discrepancy of the extremity can be treated at the same time by Ilizarov technique, and this technique can be used in case of soft tissue fibrosis and poor blood supply of the extremity. The original pseudoarthrosis can be left untreated in place or removed surgically. A total of 3 alternative procedures of compression can be chosen according to specifiic indications.
Key wordsBone lossChildExternal fixationIlizarov technique
急性血源性骨髓炎、 严重开放创伤大块骨缺损、 外伤后继发骨感染、 骨髓炎、 骨溶解症、 巨大骨肿瘤术后， 均易造成儿童严重的骨缺损， 且多具有缺损范围广、 短肢畸形明显、 软组织或骨血运条件差等情况。治疗此症有很多方法可供选择， 但对局部软组织与骨骼条件很差的病例， 往往面临很多困难。Ilizarov技术具有外固定稳定性好、 矫形功能多样化、 手术创伤小、 不需植骨等特点， 适用于条件较差的骨缺损不愈合的病例［1～4］。本文介绍了我科采用Ilizarov外固定技术治疗儿童严重骨缺损不连的经验并就有关问题进行讨论。
临 床 资 料
我科采用Ilizarov技术对1992～1995年收治的严重骨缺损病例中的9例进行了治疗， 其中8例入院前曾接受过1次以上植骨内固定， 均未成功。9例中8例应用Ilizarov技术治疗获得成功， 1例采用Ilizarov技术与自体腓骨游离移植复合技术获得骨愈合。除1例术后出现一过性桡神经麻痹外， 无其他并发症。
Ilizarov外固定技术术式选择为： ①旷置假关节、 单纯加压， 即不切除假关节， 仅于远近端经皮穿针， 应用外固定架加压； ②假关节切除、 加压并延长， 即切除残端硬化部分， 术中使远近端直接加压， 在残端较长的一侧行截骨延长； ③骨节段转移加压， 即用外固定架维持肢体长度及远近骨端之间缺损距离， 在外固定架固定范围以内残端较长的一侧截骨， 将截取的骨节段逐渐向对侧延长， 使两侧骨端靠拢加压。
典型病例
例1男， 11岁。2年前因肱骨血源性骨髓炎造成肱骨近端骨缺损骨不连， 入院前1年曾在外院行自体腓骨游离移植， 因固定不当失败。骨不连位于肱骨头下， 肱骨短缩6 cm。入院后应用Ilizarov技术治疗， 于肱骨头由前向后平行穿入1.5 mm克氏针2根， 将针固定于开口向内的Ω环上， 假关节远端交叉穿入2根2 mm克氏针， 固定于1个全环上， 肱骨髁上交叉穿入1.5 mm克氏针2根， 固定在一个开口向前侧的5/8环上， 以4根丝杠将3个环串联， 于肱骨中下1/3平面经小切口行骨皮质切开术， 近端环与中间环之间加压， 中间环与远端环之间延长， 延长6 cm， 7.6个月后去除外固定装置， 骨不连愈合， 新骨形成良好， 开始功能练习， 术后1年肩可主动屈曲、 外展90°， 肘关节屈伸正常。
例2女， 10岁时因胫骨近端溶骨病变， 曾2次在外院刮除植骨均吸收， 11岁时住我院手术， 术中可见胫骨结节下6 cm长度骨结构完全消失， 呈蜘蛛网状结构， 诊断为特发性骨溶解症。彻底清除病变后残留骨缺损达10 cm, 3次液氮冷冻处理后， 以10 cm长异体脱钙管状骨充填骨缺损， 近、 远端胫腓融合。16岁时复查， 脱钙管状骨只有散在矿化斑块。再次手术取对侧一条胫骨骨板嵌插植骨， 近端愈合、 远端未愈合， 至20岁仍未愈合， 肢短6 cm， 马蹄足畸形。采用Ilizarov技术治疗， 同时延长股骨与胫骨、 假关节处加压， 用足外固定装置纠正马蹄畸形， 股骨延长4 cm， 胫骨远端延长3 cm， 假关节处压缩1 cm。7个月后股骨、 胫骨延长部位新骨形成良好， 假关节愈合， 马蹄足矫正， 2年后恢复步行。
讨论
本文所指严重骨缺损不连多具有缺损范围广、 残端骨硬化、 骨质疏松、 局部血液供应不良等病理特征。儿童因生长发育活跃， 常可因骨骼支架作用丧失造成严重继发畸形。治疗目的是促进骨愈合补充骨缺损， 最好能同时矫正继发畸形。治疗方法要能适应较差的局部软组织和骨组织条件。
Ilizarov外固定技术的两大组成部分包括三维外固定装置和渐进性延长或加压技术。其三维外固定装置， 通过多根细克氏针(直径1.5 mm)在骨的不同平面交叉贯穿， 在张力下连接外固定架， 可以牢固固定骨端并分散应力。其组合方式的多样性可以适合矫正畸形的各种需要。Ilizarov延长或加压技术采用渐进性方式。延长时每天4次， 每次0.25 mm。加压时每天2次， 每次0.25 mm。在这种应用刺激下， 肢体各种组织可恢复生长能力［5，6］。对于骨缺损的患者， 只要缺损远近端的残留部分有足够的空间安装外固定架， 骨质疏松没有严重到不能承受肢体和外固定架的重量的程度， 就可采用此项技术。
旷置假关节单纯加压适用于缺损部位远近端距离较近、 且残端无明显尖锥样硬化的病例。因其不需要手术切除骨端， 仅需经皮穿针安装外固定架， 故尤其适用于软组织条件很差的单骨肢体(如肱骨、 股骨)。假关节切除、 直接加压并于相邻骨干截骨延长的方法适用于残端尖锥样变、 远近骨端因不顺列而接触困难、 且肢体严重短缩的病例。如切除假关节后， 远近端直接加压造成骨短缩较多而软组织臃肿， 特别是血管迂曲影响远端血运， 则首选骨节段转移。遇到双骨肢体(小腿或前臂)单骨缺损， 而另一骨长度正常时， 亦可采用此法， 不必为直接加压而短缩正常骨。
Ilizarov外固定架采用多针三维固定， 可以合理分散每一针所承受的负荷。故可以用于一般骨质疏松而不能接受内固定的病例。骨缺损的残端通过加压， 可使硬化部分吸收， 故可免除手术切除， 避免手术打击对局部血运的破坏。由于其外固定架组合方式灵活多样， 在加压的同时可矫正短缩、 成角、 软组织挛缩和旋转畸形。如例2， 以一套装置同时完成延长股骨、 胫骨节段转移向近端加压、 远端延长， 使胫骨近端愈合并补充了胫骨长度。同时通过足环和踝合页， 矫正了马蹄足而避免了跟腱延长术。采用Ilizarov延长技术可以在病变相邻部位获得大量新骨用于补充骨缺损， 即使骨端不能愈合也为二期治疗创造了条件， 而省却了植骨［7，8］。
维持外固定架的稳定性是保证骨愈合的重要条件， 消除假关节部位的桡屈、 扭曲和剪式应力， 保持轴向加压与微动， 可促进愈合。如不愈合部位靠近关节， 超关节外固定装置与用橄榄针维持假关节骨端对位， 是保证假关节获得可靠的固定并持续轴向加压的常用手段。
Ilizarov技术的缺点在于操作复杂、 疗程长、 金属部件太多， 影响治疗过程中X线检查效果， 并存在针道感染、 神经牵拉损伤、 新骨成熟迟延等并发症， 需要较长时间的随访观察。通过术前周密设计， 应用过程中及时检查调整， 严格按照缓慢、 间断加压/延长的原则操作， 一般可避免严重并发症的发生［9，10］。
Ilizarov技术应用灵活， 适应证广泛， 已越来越为学术界所接受。但目前还存在很多问题有待解决。儿童严重骨缺损不连治疗棘手， 绝非一两种方法就可完全解决［11］。本文所述仅为作者经验之谈。
参考文献
1Dagher F, Roukoz S. Compound tibial fractures with bone loss treated by the Ilizarov technique. J Bone Joint Surg(Br), 1991, 73:316-321.
2Cattaneo R, Catagni M, Johnson EE. The treatment of infected nonunions and segmental defects of the tibia by the methods of Ilizarov. Clin Orthop, 1992, 280:143-152.
3Tsuchiya H, Tomita K, Shinokaway Y, et al. The Ilizarov method in the management of giant-cell tumours of the proximal tibia. J bone joint Surg(Br), 1996, 78:264-269.
