腰骶部囊性脊柱裂是常见畸形，主要累及L₄平面以下神经根，一般常在患儿出生1～3个月时手术切除膨出囊，松解神经根粘连，修补软组织缺损，均能取得一定疗效，但仍有很多患者残留下肢及足部畸形。现报道第四军医大学西京医院28例、36足残留畸形的手术治疗经验。

临床资料：1958～1995年，采用早期跟腱延长，足后、内侧软组织广泛松解，肌腱转移等方法治疗腰骶部囊性脊柱裂术后残留足内翻畸形33例，43足，获得随访的有28例，36足。其中年龄在1～3岁7例，4～6岁14例，7～9岁4例，13～15岁3例。男18例，女10例。左13例，右7例，双侧8例。畸形程度：轻度5例8足，中度9例10足，重度14例18足。马蹄内翻足25例33足，其中有10例14足合并高弓足畸形，3例3足合并有爪状趾畸形。跟行内翻足3例3足。23例30足分别存在小腿内侧、外侧或足背外侧感觉障碍，1例1足足底感觉消失。合并尿失禁4例，脊柱侧弯1例。随访时间为3～37年，平均8年半。随访结果参照Garceau标准进行评定，本组36足，优20足，良11足，可4足，差1足。优良率为86%。

讨论：1.手术时机及适应证：腰骶部囊性脊柱裂的足部畸形矫治必须有周密计划。婴儿在出生1～3个月内，如无手术禁忌证，应首先考虑行腰骶部手术。对残留足部畸形要仔细检查确定其受累肌肉肌力、感觉和骨骼异常的范围和程度。①足部畸形矫正手术时机最好选择在腰骶部手术后半年，1岁以上。此时足部软组织挛缩轻，无明显继发骨骼畸形，手术幅度小，矫正较容易，效果好，因此，手术宜早不宜晚。②对合并有尿失禁的患者，只要全身条件尚好，无明显泌尿系感染，也可行手术，以最大限度矫正足部畸形，改善行走功能。③对足部手术区皮肤感觉障碍，尤其是足底皮肤感觉消失的患者，手术要极其慎重，一般最好不行手术，手术易造成切口不愈合或溃疡形成，本组1例患者术后切口延迟愈合，1年后出现足底溃疡并长期不愈，效果不佳。

2.手术方式的选择：手术的原则是彻底松解紧张挛缩的软组织，争取完全矫正畸形，并通过肌腱转移妥善建立肌力动态平衡以保持矫形位置并防止畸形复发。①马蹄内翻足的处理：我们采用跟腱内侧S形切口，前后瓣“Z”形延长法延长跟腱，下方光滑的肌腱面可有效地防止跟腱皮肤粘连。同时松解一切足内侧、后侧紧张挛缩的组织，如跖屈畸形仍不能纠正，可行踝后关节囊及距下关节囊切开，必要时切断部分三角韧带，彻底纠正足跖屈和内翻畸形。在胫前肌止点附着处做小“S”形切口，显露游离该肌腱的同时切开距舟、舟楔及跖跗关节囊，以纠正前足内收。在较大儿童或内收畸形严重者可行骰骨楔形截骨或骰骨挖空术彻底矫正前足内收畸形，常可取得良好效果。单纯的跟踺延长，内、后侧软组织松解，虽能完全纠正畸形，但因足部内外侧肌力不平衡，故容易复发。在彻底纠正畸形的前提下将胫前肌转移至第三楔状骨上，Bunnel拉出钢丝法固定，重建了足部肌力动态平衡，有效地防止了畸形复发。如胫前肌力差，可将肌力好的胫后肌通过骨间膜转移至第三楔状骨，同样可取得良好效果。手术后长腿管型石膏外固定于足轻度外翻，前足轻度外展，踝关节85°位。术后6周拆石膏，拔钢丝，开始功能锻炼。对合并的高弓足畸形，采用跖筋膜切断术矫正，共处理13只足，效果满意。对年龄超过13岁，足部软组织挛缩严重、僵硬，已有继发骨性改变，软组织手术已不能达到目的的患者，应行三关节融合术。②跟行内翻足的处理：此种畸形处理往往较困难。可采用软组织广泛松解，矫正足部畸形的前提下，将肌力正常的胫前肌通过骨间膜法转移至跟骨，在紧缩跟腱的同时用拉出钢丝法固定于跟骨结节处，以加强跟腱的力量，纠正足背屈畸形，必要时可彻底松解踝关节前侧和内侧关节囊。本组有2例行此手术，畸形得到较大改善。

(收稿：1997-09-19修回：1998-04-10)