关键词： 漏斗胸；胸骨上举术；固定术

摘要目的： 分析胸骨上举术的不同固定方式与手术效果的关系。方法： 148例经胸骨上举术治疗的漏斗胸患儿， 术中分别用自制金属支杠、 三点式悬吊和塑料及金属制成的支架背心悬吊固定胸骨。结果： 其中84例患儿获术后6个月至6年(平均2年)随访观察， 绝大部分效果满意， 仅2例复发。27例保留金属支杠于术后10～12个月拔除者， 无复发， 外观更满意。结论： 胸骨上举术治疗漏斗胸的效果肯定， 手术安全。用自制金属支杠固定上举的胸骨操作简便， 术后护理方便。保持金属支杠于手术后10～12个月才拔除， 有利于防止复发， 胸廓外形更满意。三点式悬吊固定对较小的轻度患儿适用。支架背心悬吊固定法术后护理不便， 影响患儿日常生活， 使用受限。

Long-Term Results of Sternal Elevation for Pectus Excavatum. Liu Wenying, Hu Tingze, Wei Fukang et al. Dept. of Pediatric Surgery, The First Affiliated Hospital, West China University of Medical Science. Chengdu 610041

AbstractObjective: To compare the results of sternal elevation for pectus excavatum with different fixation techniques.Methods: From 1986 to 1996, 148 children underwent sternal elevation with different fixation procedures including metal struts, tripods and metal or plastic frames. Results: 84 patients were followed-up for 6 months to 6 years. The majority of patients had satisfactory results except 2 recurrences. Twenty-seven patients had the removal of struts 10～12 months postoperatively with better cosmetic appearance. Conclusions: Sternal elevation with various internal fixation is an effective and safe procedure for pectus excavatum. Metal struts are easy to handle and care after operation. Removal of struts 10～12 months postoperatively may prevent recurrence and result in better cosmetic appearance. Tripod is more sutiable for younger children with milder deformities. Fixation with frame is of limited value since it is inconvenient and interferes with patients' daily activities postoperatively.

Key wordsPectus excavatumSternal elevationFixation technique

1986年至1996年5月， 我院用胸骨上举术治疗漏斗胸患儿148例， 效果满意。目前对胸骨上举术的内固定方式和固定材料的选择， 以及固定时间长短， 各家报道不一， 现总结我院经验如下。

临 床 资 料

本组148例， 男121例， 女27例， 年龄2～14岁， 其中3岁以下18例(12 %)， 3～7岁112例(76 %)， ～12岁12例(8 %)， ～14岁6例(4 %)， 7岁以前病例总共占88 %。全部患儿均行胸骨上举术， 术中分别采用3种不同的固定方式： ①自制医用不锈钢金属支杠， 厚约1.5～2.5 mm， 宽约6～7 mm， 根据患儿的年龄及凹陷范围修剪其长度。术中将金属支杠横穿已游离后上举胸骨的下端， 适当调整支杠两端长度后， 再将其塑形为前弓后弯曲， 两端架于胸壁正常肋骨浅面， 以维持胸骨良好的上举。本组中144例用此法固定。②自身三点式固定法， 即在胸骨体开始凹陷处作前板的楔形切骨， 然后将其下端的左右正常肋软骨(一般为第二或第三对)斜行切断(斜面由前内向后外)， 再切除凹陷畸形的肋软骨并游离胸骨体使其上举， 将内侧肋软骨斜行断端重叠在外侧肋软骨断端的浅面， 缝合固定两者， 形成对称的两个支点， 再加上胸骨体前板楔形切骨处拉拢缝合， 遂成自身三点式固定。本组2例2岁患儿用此法固定。③悬吊支架固定， 即在切除畸形肋软骨并已缝合胸骨前板楔形切骨后， 用一根医用不锈钢丝穿越胸骨下端， 将其悬吊于金属与塑料制成的可调式背心上， 以维持胸骨的上举。本组有2例4岁左右患儿用此法固定。

早期病例， 常在术后2～3个月左右拔除内固定物。7例因感染或/和金属支杠滑动穿破皮肤， 于术后1个月左右提前拔除。近4年， 除非支杠滑动、 疼痛、 感染及穿破皮肤等原因外， 要求患儿保持其内固定金属支杠至少半年以上(一般1年左右)方才拔除。

结果

全组病例术后3个月左右复查， 胸壁均维持了手术矫正后的形态。其中64例随访时间不足半年(占病例总数43 %)， 其余84例患儿术后随访6个月至6年(平均2年， 占病例总数的57 %)。大多数患儿胸廓外形满意， 9例虽稍有凹陷， 但较术前胸壁畸形已明显改善。仅2例于术后半年左右复发。1例系伤口感染， 金属支杠滑动穿破皮肤， 于术后20天左右提前拔除， 约2年后再次手术治愈。另1例于术后3个月左右拔除金属支杠， 术后半年左右复发， 因其家长不愿再次手术而失访。本组在术后10～12个月拔除金属支杠的患儿有27例， 术后随访半年至3年， 其胸廓均保持良好的外观， 无1例复发。这部分患儿在拔除金属支杠时， 可用手触扪到其胸壁新生出的肋软骨。

绝大部分患儿术后运动耐受量明显增大， 术前很多患儿常诉的易感冒、 咳嗽等症状缓解。心脏功能及心电图表现也有改善^［1，2］。

讨论

胸骨上举术由于操作安全、 简便， 对患儿打击小， 效果肯定， 已成为治疗小儿漏斗胸的主要术式并获推广。但胸骨上举术的固定方法、 固定材料的选择以及保留的时间各地不尽相同。我院采用了上述3种固定方法， 绝大部分病例效果满意。

本组144例采用金属支杠固定法。由于支杠具有一定的厚度和宽度， 有足够强度维持胸骨上举达必要的时间， 比用克氏钢针固定的稳定性更好， 不易产生滑动， 也从未发生断裂， 并不需用2根以上克氏钢针作内固定， 缩短了手术时间， 又降低了难度和风险。金属支杠的置放一定要在直视下进行， 主刀医师应用手扶持住已游离的胸骨下端， 以防在穿胸骨时损伤胸腔脏器。曾有作者^［3］报道固定胸骨的克氏针滑动刺伤心脏， 引起致命的心脏穿通伤， 应予警惕。不应将支杠直接置于胸骨深面， 其稳定性较差， 也容易滑动。金属支杠要塑形为前弓而后弯曲状， 根据“矫枉必须过正”的原则， 固定支杠的弧度要足够， 最好使上举的胸骨的位置略高于正常， 既能对抗患儿在生长发育过程中胸部对胸骨产生的向下压应力， 去除支杠后即可获得较满意的胸廓外形； 也使金属支杠不易在皮下滑动。术中还应修复肋骨膜， 保持其完整的套筒状， 以利肋软骨的正常再生与塑形， 防止新生肋软骨的畸形生长连接。复发病例再手术时， 笔者发现其再生之肋软骨畸形粘连融合较为严重， 这可能是导致复发的原因之一。术中还需注意将已切除了肋软骨的胸壁悬吊于金属支杠两侧上， 以减少术后反常呼吸。

固定支杠的位置保留时间， 各地无明确报道。笔者认为， 由于金属异物在胸壁长时间存留不利患儿胸壁生长发育， 也可因碰撞、 滑动等造成损伤， 还造成患儿及其亲属的精神负担， 因此应在适当时间内拔除。本组早期病例于术后2～3个月拔除金属支杠， 仅2例复发， 绝大多数胸廓外形较好， 仅少数年龄较小患儿胸部稍凹陷， 但已较术前明显改善。近几年笔者要求保持其金属支杠半年以上(一般是术后10～12个月)。拔除前除常规X线胸片检查外， 触诊原手术区已有坚硬的新生肋软骨生长。根据笔者经验， 一般术后3个月左右即可开始触及新生肋软骨， 术后6个月可触及明显稳固的肋软骨(X线检查不能发现)。随访表明这些患儿胸廓外观更为满意。复发一般在术后6个月内明显出现， 手术6个月以后再拔除金属支杠有利避免复发。

自身三点式固定仅适用年龄较小而凹陷范围不宽的患儿。3岁以下幼儿软骨的软骨部分较长， 切除部分也相应较多， 术后反常呼吸重， 其手术治疗笔者持较慎重态度。仅在用力呼气时凹陷明显存在， 短期内发展较快或有明显呼吸困难， 已有孤僻、 不愿集体活动等心理损害表现时， 方予以考虑。本组三点式固定法施术仅2例， 经验不足。但因不用外固定材料， 不考虑拔除等问题， 效果也较满意， 对较小儿童也是一种有效的选择。

支架悬吊法固定效果也较好， 但造价较贵， 并不利于家属护理， 妨碍患儿日常生活， 笔者已不再采用， 国外也基本放弃了体外固定法^［4］。

参考文献

1刘文英， 胡廷泽， 韦福康， 等. 漏斗胸畸形程度与心脏功能关系的研究. 中华外科杂志， 1995， 8：473-475.

2刘文英， 胡廷泽， 韦福康， 等. 漏斗胸患儿的心电图特征及术后变化. 心电学杂志， 1994， 2：82.

3Pircova A, Sekarski-Hunkeler N, Jeanrenaud X, et al. Cardiac perforation after surgical repair of pectus excavatum. J Pediatric surgery, 1995, 30:1506-1508.

4吴英恺， 王一山编著. 国际心脏外科实践， 第1版， 上海：上海科技出版社. 1988：196-216.

(收稿： 1997-09-12修回： 1998-04-06)