996年元月， 笔者应邀到巴西巴西利亚市SARAH骨科医院研修一年， 然后又前往美国德克萨斯州TSRH医院和俄亥俄州凯斯西部储备大学(CWRU的彩虹儿童医院(RBC)进行了半年参观访问。 现将此三所医院小儿矫形外科情况简单介绍如下。

一、 一般情况

SARAH医院是巴西国内最大的运动系统疾病治疗联合体， 共有五所医院。 首都的SARAH医院有35年的历史， 主要进行骨骼、 神经、 肌肉、 关节等病变引起的运动功能障碍的临床治疗和康复。 全院除小儿骨科外， 还有成人骨科、 心理、 康复、 理疗、 神经、 遗传、 职业病及各种辅助检查科室， 有床位560张， 每天门诊量在300人左右。 医院不负责急诊， 所有病人均需预约， 全部施行免费医疗。 政府拨款和个人捐赠为主要财政来源。 医院设备先进， 环境优美， 服务周到。 所有16名矫形外科医师均经过考试录用。 院长Campus教授是美国小儿矫形外科杂志的南美州编委， 一生从事矫形外科事业， 在脑瘫、 马蹄足等方面都取得了突出的成绩。

TSRH是美国著名的儿童骨科医院， 已有70多年的历史， 集手术治疗、 康复训练、 心理咨询、 生长发育指导等为一体， 免费为德州儿童提供医疗服务。 门诊量每日250人左右， 近1/3是复诊病人。 小儿矫形外科是全院的中心科室， 分为脊柱、 骨病、 创伤、 手外科、 脊柱裂等五个专业组， 共有7名医生及数名住院医生。 Herring主任是美国著名的脊柱外科专家， 在脊柱侧弯、 股骨头缺血性坏死等方面都有很大贡献。

RBC是CWRU大学附属的一所综合性儿童医院， 包括内、 外科等二十几个专业科室， 综合实力在《美国新闻》杂志上排名第7位， 在美国中西部影响较大。 小儿骨科共有6名医生， 每名医生在专业上都有侧重。 科室同时承担大学矫形外科中心的住院医师培养和教学工作。 Thompson教授是美国小儿矫形外科学会委员和杂志编委， 在脊柱外科、 骨骺疾病等方面成绩显著。

二、 小儿骨科专业情况

1. 脑性瘫痪： “计算机步态分析对脑瘫患儿外科治疗的效果评价”是我在巴西SARAH医院研修的主要内容。 自1992年以来， 共有580人次脑瘫患者行手术治疗， 手术方法主要是行软组织松解术， 包括跟腱延长、 股直肌远端切断并向月国绳肌转移、 胫前肌和胫后肌腱止点转移， 内收肌切断、 月国绳肌松解等方法， 对轻度挛缩， 而且关节弹性佳的腓肠肌痉挛者， 首先采用神经毒素(Botox)腓肠神经封闭注射。 为了对脑瘫的手术治疗提供准确、 客观、 全面的术前分析和术后效果评价， 所有患者均需术前行计算机步态分析。 步态分析实验室的工作人员对可以行走的脑瘫患者进行详细的测试， 充分了解患儿关节活动范围及受力情况， 肌肉收缩时相及肌力情况以及走路形态的其他情况， 例如： 行速、 步距、 步长、 单腿站立时间、 能量消耗情况等等， 从而协助外科医生对脑瘫患儿的运动生理学有一个全面了解， 提高术后患儿的行走质量， 改善患儿运动功能。

笔者通过对110例患儿手术前后的步态分析结果进行分析总结， 结果表明： 软组织松解手术完全可以达到改善痉挛性脑性瘫痪， 特别是双下肢痉挛性瘫痪者行走功能的目的。 Campus医生不赞成行选择性脊神经后根切断术， 认为SPR所起到缓解双下肢肌肉痉挛的作用完全可以通过软组织松解术来实现， 而且后者损伤小， 可二次手术， 并可通过步态分析有选择性地解决影响走路质量的问题， 所以SPR不值得在脑瘫外科治疗中推广。

脑瘫的非外科治疗在SARAH和美国TSRH医院受到了很高的重视。 患儿从发病开始定期接受康复训练， 医院提供尽可能的各种康复训练指导， 医院开发并运用了智能化计算机辅助设备， 帮助患儿开发智力和体能训练， 使患儿神经系统的功能潜力得到了最大的发挥， 生活质量也得到了明显改善。

2. 脊柱侧弯： TSRH的Herring医生等在CD手术方法的基础上进行改良， 称之为TSRH手术方法， 已在美国得到广泛应用。 此方法的特点是根据脊柱侧弯的生物力学改变， 确定上钩的位置和加压或撑开的方向， 利用特制的固定器械将支持棒固定在钩柄上。 根据脊柱旋转的情况， 一边旋转支持棒， 一边加压或撑开固定钩。 待对侧支持棒固定完毕后， 用横行钢板将两侧的支持棒联接在一起。 此法固定牢固可靠， 应力分散， 效果良好。 1995年后Herring医生等开始采用经胸腔镜前路松解， 椎间盘切除和游离植骨术， 然后重新摆体位行后路固定和脊柱融合术。

RBC的Thompson医生在使用上述方法的同时， 采用穿过棘突根部的钢丝将凹侧的支持棒与棘突固定， 以加强内固定的效果。 此外Zielke前路椎体固定方法已成为常规术式。

通过对Milwauki、 Charleston和Boston三种支具使用情况的随访， TSRH的医生们认为Boston支具在预防脊柱侧弯进展上明显优于其他两种方法， 但对于矫正侧弯无效， 所以他们强调支具治疗只适用于45°以下， 非强直性的特发性脊柱侧弯， 并密切随访侧弯进展情况。

3. 股骨头缺血性坏死(Legg-Perthes病)： TSRH通过对股骨头缺血性坏死病人10年以上的随访后认为手术治疗与非手术治疗对此病的预后无显著差异。 他们主张临床上应以保守为主， 包括正常的生活活动和定量的游泳、 仰卧、 骑自行车等训练， 可以有效地避免髋关节功能受限， 不必长期卧床休息。 如果因股骨头增大， 造成脱位或半脱位， 可以考虑行Salter截骨或Pemberton截骨术。

RBC的医生们认为Salter骨盆截骨术对改变股骨头受压部位、 改善局部血液循环、 恢复股骨头的形态、 防止脱位或半脱位、 改善髋并节功能是非常有益的。 所以， 他们在早期即采用Salter截骨术治疗Legg-Perthes病。

SARAH医院的Campus医生强调Legg-Perthes病不单纯是股骨头的血液供应障碍引起的， 而是髋臼、 股骨头及周围软组织共同作用的结果。 坏死发生后的髋臼改变对于髋关节的预后同样起着重要作用。 所以， 他们正在对10年以上的患者随访调查， 试图找到彼此间相互作用的关系及其对预后的影响。

4. 先天性髋关节脱位(CDH)： 在美国1岁以上的CDH已很少见。 绝大多数患儿在生后3个月之内做出诊断并开始治疗。 B超、 CT、 MRI普遍用于婴儿的髋关节的检查。 Pavlic吊带是全美最普遍使用的方法。 对于吊带治疗3个月仍不能复位者考虑行屈髋屈膝外展位石膏固定， 外展的角度不宜过大， 一般在60°左右， 以防止股骨头坏死的发生。 9～12个月的患儿仍未能获得稳定复位者多行手术治疗。 术前髋关节造影常用来了解髋关节内是否有关节盂唇肥厚或返折， 以及关节囊形态等， 从而指导手术治疗。

Fergusion术式在婴幼儿较常使用， Salter截骨术及联合骨盆截骨术， 在1岁以上患儿视为常用的手术方法。

5. 马蹄内翻足： 巴西的马蹄内翻足发病率高达5‰， 经常可见患马蹄足的家族。 马蹄足占SARAH医院总手术量的1/4。

在治疗上， 此三家医院均主张从生后起， 开始行石膏固定治疗， 7～10天后更换一次， 逐步矫正畸形。 大于3个月的患儿则主张手术治疗。 SARAH医院主张行跟腱部和内踝前内侧“Z”形双切口， 分别行跟腱延长、 距骨、 跟骨、 骰骨间关节松解， 距骨内旋， 背屈后行斯氏针固定于楔骨， 同时切断践庶腱膜， 在各趾根部切断屈趾肌腱， 术后石膏固定3周。 此术式创伤小， 矫正效果可靠， 但暴露不充分， 手术时间略长。 所以， TSRH和RBC主要采用辛辛那提(Cincinnati)切口。 术后为防止严重足内侧皮肤紧张， 皮肤血运不良， 有时行石膏固定时， 可暂不完全矫正固定1～2周， 然后更换石膏时再矫正到中立位固定3周。 大年龄、 挛缩严重的马蹄足患儿应根据具体情况， 采用跗骨截骨、 肌腱松解或转移等方法。 RBC医院的Thompson医生认为肌肉发育不良， 肌肉力量不平衡是马蹄足的主要原因， 因此， 他主张在矫正骨性畸形的同时， 应强调肌腱转移， 平衡肌力， 以保证术后功能良好， 防止复发。

6. 其他： ①在小儿肢体不等长、 骨折等治疗中， Illizanov支架已得到了广泛应用。 ②对于新生儿臂丛神经损伤， TSRH的医生们认为应严格观察3个月后， 在无神经功能恢复情况下， 应行手术探查。 术中松解神经束， 切除神经瘤， 并根据损伤情况行神经断端吻合， 治疗有效率可达70%。 ③小儿骨骺损伤导致的骨骺早期闭合治疗中， RBC采用经骨干开窗， 内窥镜下行骨桥切除， 脂肪填塞术。 对于因骨骺内外侧生长不均衡而导致的膝内翻或膝外翻， 根据患儿年龄采用对侧“U”型金属钉固定于骨骺上下方， 阻滞骨骺生长或切除部分骨骺后植骨、 骨骺融合术， 随着患儿的生长发育达到逐渐矫正畸形的目的。

(收稿： 1997-06-24修回： 1997-12-11)