关键词： 髂骨；骨髓炎；儿童

摘要目的：为了提高小儿化脓性髂骨骨髓炎早期诊治水平。 方法： 总结近20年收治的24例该病患儿的临床资料及随访情况。 结果： 出院时症状消失、 功能恢复者14例； 功能恢复、 局部伤口经换药3月内愈合者4例； 2年以上窦道遗留再次手术治愈者5例； 1例未愈。 结论： 髂骨骨髓炎X线改变出现晚， 早期诊断主要靠仔细的物理学检查。 如诊断确立， 应用大剂量抗生素治疗是本病的重要原则， 不主张过急切开引流术。

Pyogenic Osteomyelitis of Ilium in Children: An Analysis of 24 CasesQin Jiaqiang, Wang Zhongzhong, Liu Zhengquan, et al. Department of Orthopedic Surgery, Children's Hospital， Chongqing University of Medical Science, Chongqing 400014

AbstractObjective: To achieve better standard of early diagnosis and treatment of pyogenic osteomyelitis of ilium in children. Methods: Twenty-four chilrdren with iliac osteomyelitis treated over the last 20 years were recviewed. Results: Fourteen children recovered fully without any residual symptoms. Four regained the function but required wound dressing for up to 3 months. Five required further operation due to persistent sinuses while 1 patient did not show any improvement. Conclusions: Radiological findings appeared late in the process of disease and early diagnosis depends on careful physical examination. In diagnosed cases, intensive intravenous antibiotics are the treatment of choice. Operative treatment is reserved for the more severe cases.

Key wordsIliumOsteomyelitisChild

尽管化脓性髂骨骨髓炎仅占全身各部化脓性骨髓炎的2.3%～6.0%^［1～3］， 但该病临床过程凶险， 感染易扩散， 且X线破坏改变出现晚， 早期诊断困难， 易延误诊治甚至可致生命危险^［4，5］。 现将我院20年间收治的24例儿童髂骨骨髓炎作一分析报告。

临 床 资 料

1975年11月至1995年10月我科共收治急性化脓性髂骨骨髓炎21例， 慢性3例(共占同期收治化脓性骨髓炎545例的4.4%)； 其中男14例， 女10例。 年龄29天～14.5岁。 有22例来自农村， 2例来自城镇。 多数患儿病前有轻微臀部外伤或上感、 皮肤疖肿等； 其中8例在当地乡村医院行臀部肌注药物后出现臀部肿痛并逐渐加重。 病初多有严重的全身感染中毒症状， 少数甚至可因多器官功能衰竭而需紧急抢救。 局部出现臀部及邻近区域肿胀或红肿， 髂骨区及邻近部位疼痛、 压痛或叩痛及骨盆分离挤压痛， 疼痛性跛行或假性瘫痪； 有骶髂关节受累8例， 化脓性髋关节炎10例(脱位3例)， 伴有其他部位脓肿或骨髓炎9例， 4例伴肺炎及胸膜炎。 血或脓培养： 9例为金黄色葡萄球菌， 1例表皮葡萄球菌， 5例阴性， 6例记录不详， 3例慢性病例作髂骨及软组织病理检查证实诊断。 有血型记录者： O型10例(约62%)， A型3例， B型3例。

X线资料： 急性病例中有3例于起病2周X线片上可见化脓性髋关节炎征象。 有3例于起病3周左右见骶髂关节间隙模糊或透亮线消失， 未见骨破坏； 1例出现髂骨翼外侧缘毛糙， 骨密度减低， 骨小梁模糊； 2例出现髋臼上缘髂骨骨质增生破坏及化脓性髋关节炎改变。 起病4～6周后， 多数可见骨疏松、 破坏增生， 或蜂窝状及斑点状阴影。 入院时病程长， 已有典型改变， 诊断较易。

治疗及结果： 均予联合大剂量抗生素治疗， 同时必要的制动及支持治疗。 仅在穿刺脓液多而抗生素效果差时予切开引流； 髂骨破坏较局限， 好转不明显者作病灶切除。 3例伴髋脱位者行牵引治疗， 1例后期切开复位。 住院12～56天， 14例痊愈出院(包括慢性病例行髂骨部分切除者2例)， 9例出院时伤口未愈， 随访2年有5例仍有窦道。 1例因多器官功能衰竭放弃治疗，后失随访。

讨论

髂骨化脓性骨髓炎多见于15以岁下儿童^［1，2］ ， 本组病例显示以6～10岁年龄组(13例)最多。 在易发因素中， 除营养状况及抵抗力低下外^［5］， 在有轻微感染或外伤情况下的臀部肌肉注射值得重视。 曾有作者报道认为B型血人群易患本病^［5］， 本组病例却以O型多， 与本地区O型人群较多相符合， 而我国北方以B型人群多^［6］， 我们认为此属地区性差异， 并非该病易发因素。

髂骨感染容易扩散致内外板沟通， 形成不同部位的脓肿， 其位置常较深， 症状隐匿， 故常被误诊。 若伴其他严重并发症如金黄色葡萄球菌肺炎时， 由于并发症症状明显， 加之小儿常不能准确诉说疼痛部位， 亦给诊断带来困难。 以X线征象为确诊骨髓炎依据， 髂骨又往往需要4～6周后才有改变， 较长骨骨髓炎更晚。 此外， 骨盆X线片常受腹部肠道粪气影响， 因此， 大多数病例诊断被延迟^［3～5］。 近年报道同位素骨扫描可以提早诊断该病^［3，4］， 但目前很多医院尚未开展这项检查。 所以，凡临床上臀部脓肿或峰窝组织炎、 髂窝脓肿或腹股沟区肿胀患儿常规治疗效果不满意， 尤其伴有严重毒血症状者应想到此病， 仔细检查有无髂骨压痛及叩击痛， 作骨盆挤压分离试验， 以免漏诊。 另外， 急性骨髓炎早期少许骨膜下积脓时， 可早在起病3～4天后^［7］， B超图像可见病变骨膜增厚， 骨膜与骨皮质间距离增加， 内部为无回声区， 且可显示骨膜外其他部位脓肿与病变骨的关系， 从而可早期辅助诊断。 本组早期作B超者少， 有待进一步积累经验。

治疗急性病例首要是静脉给予大剂量有效的抗生素， 早期病例仅此可望痊愈^［3～5］。 根据本病以金黄色葡萄球菌感染为主的特点， 在药敏试验结果未出来之前， 须针对该菌用药。 特别强调给药要均匀地每日分4次滴入， 以维持有效的血药浓度，至临床症状消失、 血沉正常后方改为口服^［3，8］， 维持2～3周， 这是防止病情反复所必需的。 对脓液不多或药物治疗效果较好的病例， 我们不主张过急切开引流， 可避免长期窦道不愈， 且足量的抗生素已能达到治愈目的， 其他作者亦有类似观点^［3，5］。 即使伴骶髂关节炎病例， 手术亦并非必须^［8］。 对于慢性及亚急性病例， 手术时死骨必须彻底切除(髂骨翼部分)或仔细彻底刮除(近关节部位)。 髂骨翼部分切除并不影响功能， 疗效却很确实。 当然， 急性病例药物疗效差， 脓液多， 亦有手术指征； 笔者实践体会病灶清除较单纯切开引流效果好， 前者慢性脓窦道的后遗症较少。

参考文献

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(收稿: 1997-01-02修回: 1998-06-10)