报告1981年11月～1996年11月我院11例儿童瓣膜置换及随访结果。

资料与方法：男5例，女6例，年龄4～14岁(平均11.3±4.3岁)。风湿性二尖瓣狭窄并关闭不全5例，先天性二尖瓣关闭不全3例，其中合并单心房、室缺并肺动脉高压各1例。主动脉瓣关闭不全3例，其中风湿性1例，先天性2例，2例均合并有室缺及乏氏窦瘤破裂。术前心功能Ⅳ级2例，Ⅲ级7例，Ⅱ级2例。

10例采用冷晶体心脏停搏液心肌保护。 1例因合并室缺， 重度肺动脉高压， 在不阻断升主动脉、 心脏跳动下行二尖瓣置换及室缺修补术。

全组均是单个瓣膜置换， 2例早期(1983年前)患儿使用牛心包瓣， 9例使用机械瓣， 同时修补并存的心脏畸形。 先天性病变者瓣环均薄弱， 风湿性瓣环相对较小， 故均采用双头针间断带垫片褥式缝合， 吊线后固定瓣膜。

术后48小时开始服用华法令抗凝治疗， 维持凝血酶原时间(Pt)15～20秒(对照时间12秒)， 应用生物瓣者3个月后停止抗凝。

结果： 全组无住院死亡。 随访3个月～15年， 晚期死亡1例(9.1%)， 系二尖瓣机械瓣置换术4个月后猝死。 1例二尖瓣生物瓣置换术后5年失访。 1例生物瓣术后15年因瓣衰竭再次换瓣恢复出院。 获访的9例中， 心功能Ⅰ级8例， Ⅱ级1例。 无血栓栓塞或明显出血征象。

讨论： 儿童瓣膜病变主要采用瓣膜整形技术， 但因瓣叶的瘢痕挛缩与钙化或发育不良， 则需行瓣膜置换术。

儿童所用瓣膜应经久耐用， 能满足长时间的生命需要， 虽然再次瓣膜置换术目前已较常见， 但其危险性不可低估。 生物瓣用于儿童， 特别是主动脉瓣与二尖瓣部位更容易发生早期变性、 纤维钙化以致功能衰竭， Antunes指出瓣膜的生存率在7年时仅有18%。 儿童生物瓣较成人衰变快， 可能与钙的快速代谢、 超级免疫反应以及同等血流对相对较小瓣叶的细微损伤有关。 机械瓣， 特别是双叶机械瓣具有耐用性及血流口径大的优点， 应首先应用。

应用机械瓣后的抗凝治疗是目前术后的主要难题。 儿童处于旺盛的生长发育期， 有些边远地区又得不到有规律的监测， 面对将来需生育的女性则更加危险。 使用华法令抗凝治疗， 由于各实验室的限制， 单用Pt或Pt比率指导用药已有诸多缺陷， 因而使用“国际标准化比率”作为剂量控制指标在儿童更显重要。 Makhlout认为儿童左侧位(主动脉瓣、 二尖瓣)瓣膜使用抗血小板剂(阿司匹林及潘生丁)与使用华法令相比， 其血栓栓塞发生率没有差异，st. jude瓣于左侧位时， 单用抗血小板剂即足以防止血栓栓塞的发生。 但在右侧位(三尖瓣、 肺动脉瓣)瓣膜， 有较高血栓发生率征象。 本组为左侧位瓣膜， 术后无血栓栓塞或出血发生。 笔者用华法令(1.25～2.5毫克/日)抗凝治疗， 有2例主动脉瓣置换患儿Pt持续在14～15秒， 未强求加大剂量， 经2年观察无栓塞发生， 故建议小儿左侧位瓣膜置换后， 宜应用小剂量华法令使Pt较正常对照时间延长1.3～1.5倍。

人工瓣膜不能随小儿“同步增长”， 要求在儿童心瓣膜位置， 以最小口径植入最大开口面积的瓣膜， 尽量选择能达到将来成人需要的型号。 本组主动脉瓣≥21号， 二尖瓣≥25号， 未发现较小儿童(＜10岁)因植入成人型号瓣膜而发生心功能不全或瓣膜活动障碍。 对瓣口偏小的儿童， 以选用双叶瓣为宜。

(收稿： 1997-02-18修回： 1997-08-25)