小儿先天性膈疝(CDH)发病率约为1∶2200～1∶5000，为较常见的小儿先天性疾病之一。 近年来越来越受到世界各国的关注， 特别是治疗观念上比以前有了明显改进， 现对其研究进展概述如下。

一、 CDH患儿的产前诊断

目前为止， 产前诊断主要依靠超声诊断。 如能证实腹腔脏器位于胸腔内则可确定诊断。 产前超声检查时如发现羊水过多、 纵隔偏移、 腹腔内缺少胃泡等征象应予进一步详细检查是否有腹腔脏器疝入胸腔。 其鉴别诊断包括先天性腺瘤性囊肿畸形、 肺叶隔离征、 气管或支气管闭塞等。

Bronshitein等^［1］通过对15例经产前诊断为CDH的观察， 指出产前诊断时间与预后相关。 产前诊断时间越早， 预后越差。 并发现诊断时间大于25周的CDH患儿预后良好。 Bollmann等^［2］通过对33例经产前诊断为CDH患儿的观察及与同期11例未能产前诊断的CDH患儿的比较， 发现24例经产前诊断的CDH患儿同时合并一种或一种以上畸形， 包括心血管系统、 运动系统、 泌尿生殖系统及神经系统畸形。 6例产前诊断的CDH患儿合并染色体异常， 特别是18三体综合征。 而11例产后诊断为CDH患儿中只有4例合并其他先天畸形， 染色体全部正常。 因而指出经产前诊断的CDH患儿合并其他畸形及染色体异常的可能性大。 Guibaud等^［3］通过对43例产前诊断为CDH患儿的观察， 指出产前在心脏平面的超声检查发现膈疝对侧肺占所在胸腔的1/2以上的患儿预后较好。

二、 CDH患儿手术前后的处理

CDH患儿死亡率高的主要原因是肺发育不全和持续性肺动脉高压， 故近来对其治疗研究主要是针对这两个方面， 使患儿呼吸及循环功能稳定， 能较好地耐受手术。

1. ECMO(extracorporeal membrane oxygenation)的应用： ECMO被认为是使CDH患儿呼吸、 循环功能稳定从而能够较好耐受手术的桥梁， 也是世界各国近十余年来所关心和研究的主要手术前后的治疗方法。 其实质是提供了部分心脏-肺旁路而使肺得到休息， 而在此期间新生儿发育不全的肺进一步成熟。 在部分术后情况恶化的患儿通过ECMO处理也有成功的报道。

① ECMO使用指征： 在世界各国医疗中心ECMO使用指征各不相同， 主要原则是患儿肺发育不全但足以生存而且估计传统辅助通气不能成功。

Breaux等^［4］提出ECMO使用指征： AaO2(肺泡-肺小动脉氧张力差)＞610 mmHg长达8小时， PaO₂＜50 mmHg长达4小时； 急性呼吸状况恶化， PaO₂＜40 mmHg或pH＞7.15达2小时。 禁忌证为： 出生体重＜2 000 g， 妊娠时间＜34周； 机械通气＞7天； 主要脑血管出血及血液高凝状态； 严重的染色体异常等。 Soto等^［5］认为OI(oxygenation index)＜40和(Ventilation Index)＞1 000为使用ECMO的适应征。

② ECMO的并发症：

Nagaraj等^［6］报道了225例使用ECMO患儿67例中出现96项并发症。 出血是其中最常见并发症之一， 包括插管处出血、 直肠出血、 膈疝修补处的出血和颅内出血。 颅内出血是主要死亡原因， 所以使用ECMO期间常规每天行头颅超声检查是有必要的。 Wilson等^［7］报道纤溶酶抑制剂氨基三已酸可有效地降低ECMO时并发颅内出血及其他出血的发生率。 严重颅内出血患儿应停用ECMO而使用传统通气。 技术方面的并发症包括偶发的脱管和血栓形成。 Nagaraj等还报道了11例患儿出现胸内并发症(如胸腔内出血)、 周围循环灌注降低。 空气及液体引起的胸腔内并发症可由胸片诊断， 并可通过胸腔内插管来治疗。

2. 对持续性肺动脉高压的处理

Shah等^［8］报道吸入性NO是一种选择性的肺动脉舒张剂， 因为它可明显舒张肺动脉而不造成全身低血压。 NO主要作用机制是通过肺泡-毛细血管膜弥散而刺激肺小动脉平滑肌内的鸟嘌呤环化酶而产生血管舒张作用， 血管平滑肌松驰， 然后NO很快被循环中的Hb所灭活， 从而使其血管舒张作用局限于肺血管。 血浆中的亚硝酸盐和硝酸盐可反映肺泡-毛细血管NO的吸收， 并可看出哪些病人会对持续NO吸入产生有效作用。 Shah等还指出NO的使用必须有以下指标之一：①FiO-2100%情况下， 动脉导管后PaO₂＜50 mmHg； ②肺小动脉氧/肺泡氧＜0.3； ③动脉导管后PaCO-2＞40 mmHg， VI＞1 000； ④OI＞40。

Bos等^［9］报道前列腺素也是一个有效的肺血管舒张剂， 而且未发现全身降压作用。

3. 肺泡表面活动性物质减少的治疗

关于CDH患儿是否缺少肺泡表面活性物质仍无定论。 多数学者通过动物及人体实验认为CDH患儿肺泡表面活性物质是少于正常新生儿的， 从而引起肺泡张力增高和肺顺应性降低， 通气能力下降。

Glick等^［10］报道试用Infasurf(100 mg/kg)作为外源性肺泡表面活性物质治疗(EST)， 在CDH患儿出生后第一次呼吸之前通过气管内插管打入Infasurf， 可降低肺泡表面张力和稳定呼吸功能， 降低气压伤发生率， 加强肺血流灌注及气体交换。 并提出应针对高危CDH患儿施行随机临床试验以进一步了解EST效果。 羊水离心沉淀后查L/S比(即卵磷脂与鞘髓磷脂比)和PG(磷脂酰胆碱)的数值来评价胎儿肺成熟程度， 从而选择合适的出生时间和合适的CDH患儿行EST。

4. 产前激素治疗可促进肺发育

Losty等^［11］通过对猫CDH模型试用产前激素治疗， 包括地塞米松(Dex)、 促甲状腺释放激素(TRH)、 Dex-TRH治疗， 以用生理盐水为对照， 监测指标包括总内表面积(SA)、 气腔容积比(Valv)、 气道比例(Vducts)等。 并发现Dex及Dex-TRH治疗组各项肺成熟度的形态学监测指标较对照组均有明显改善， 支持对产前诊断为CDH患儿使用激素治疗的发展前景。

三、 CDH患儿手术时机的选择

长期以来急症CDH患儿都被认为需急诊手术治疗， 但现在观点已有了明显改变。 认为在术前经各种措施使新生儿状况稳定4～16小时， 纠正缺氧和低灌注可改善CDH患儿生存状况和减少潜在的肺动脉高压形成。 Bohn等^［12］回顾性研究了66名CDH高危患儿(出生6小时内出现呼吸窘迫症状)， 认为手术修补的时间并不影响肺发育不全的程度， 因而认为注意力应放在术前使肺功能改善及血管阻力降低的非手术治疗上。 Sakai等报道了9例患儿中7例术后出现了呼吸系统情况恶化， 认为手术可降低呼吸系统顺应性， 从而使气体交换功能更差， 增加了CDH患儿的死亡率， 并提出延长术前对心血管呼吸系统的稳定措施可改善术后呼吸系统症状从而改善预后。 Nakayama等报道了术前使用ECMO可明显改善CDH患儿肺顺应性， 这种情况下行手术预后明显好于急诊手术。

Reickert等^［13］也认为直到新生儿呼吸不足问题解决后才行手术治疗可明显提高CDH患儿生存率， 同时可减少ECMO的使用。

四、 CDH患儿随访

CDH患儿成长过程中很少有呼吸系统问题， 大多数能象正常人一样生活， 出生时发育不全的肺以后可接近甚至达到正常容量， 这可体现在简单的肺过度膨胀和肺生长过程中支气管分支及肺泡数目增多上。 也有某些患儿有限制性肺发育不全及阻塞性肺疾病的报道。 出生时肺动脉肌化可随年龄增长而减少。

CDH患儿随访较常见的问题还有胃-食道返流、 膈疝复发及各种神经系统症状等。

五、 CDH患儿的宫内治疗

宫内气管结扎(TL)对CDH动物模型的肺发育是有益的。 方法是用5号丝线在喉水平结扎气管， 注意勿损伤膈神经及食管。 据认为肺内液体的慢性引流是胎儿肺发育不全的主要原因， 而TL可防止肺内液体的慢性引流， 从而增加气管内压， 有利于胚胎肺的发育。 通过大体和电镜下观察， 大致可得出以下结论： ①胚胎时期TL可通过促进肺大小血管的发育从而逆转CDH患儿肺发育不全； ②TL后， 肺大血管的发育也与肺生长呈正常比例； ③胚胎时TL可逆转肺动脉壁肌化； ④电子显微镜下， 毛细血管壁超微结构及毛细血管-肺泡间超微结构明显异常。

动物实验已证实如在妊娠期间将腹腔内脏器从胸腔回复并修补膈肌缺损， 胚胎的发育足以在出生时支持生命， 为CDH患儿的治疗提供了非常有希望的途径。

胎儿手术仍处在试验阶段。 开放性的胎儿手术来修补膈疝只有少数几例报道。 由于技术要求相当高， 最早的报道均失败。 Harrison等^［14］报道了14例严重的未合并其他畸形的CDH胎儿的手术治疗， 这些CDH患儿均在妊娠24周前作出诊断。 5个胎儿手术期间由于技术原因死亡， 9个胎儿成功地得到修补， 4个胎儿出生后存活， 2个早产死亡， 3个修补48小时内死于宫内。

总之， 目前CDH患儿， 特别是出生6小时内出现症状的高危患儿死亡率仍相当高。 特别是针对CDH的病理生理过程和手术前后的处理方面应进一步研究。

参考文献

1Bronshitein M, Lewit N, Sujov PO, et al. Prenatal diagnosis of congenital diaphragmatic hernia: timing of visceral herniation and outcome. Prenat Diagn, 1995, 15:695-698.

2Bollmann R, Kalache K, Mau H, et al. Associated malformations and chromosomal<