关键词： 脑积水；脑室-腹腔分流术

摘要目的： 对脑室-腹腔分流术治疗小儿脑积水进行评价。 方法： 本组210例脑先天性畸形、 炎症性及肿瘤性所致的脑积水， 均采用脑室-腹腔分流术， 分流管以P.S.、 9003、 B.C.E.三种为优。 结果： 48例有并发症(21.90%)， 其中脑室端阻塞8例(3.85%)， 腹腔端阻塞4例(1.90%)， 脑室无扩大亦无缩小者8例(3.85%)， 分流管退出腹腔6例(2.85%)， 并发细菌性感染6例(2.85%)， 硬膜下血肿6例(2.85%)， 鞘膜积水5例(2.38%)， 分流管进入阴囊2例(0.95%)， 脑肿瘤细胞循分流管进入腹腔而种植于右下腹2例(0.95%)， 腹腔内囊肿形成1例(0.47%)； 2例因感染死亡， 病死率0.95%。 结论： 脑室-腹腔分流术是治疗小儿交通性脑积水及阻塞性脑积水迄今为止最优的方法， 但必须严格选择病例， 术前脑室测压实属必要。 术后脑积水获得纠正后， 小儿基本上可以获得正常生活能力。

Ventriculo-peritoneal Shunt in Pediatric HydrocephalusShen Yucheng, Chen Ruopin, Yan Wenbo, et al. Dept. of Pediatric Surgery, Xinhua Hospital, Shanghai Second Medical University, Shanghai 200092

AbstractObjective: To evaluate the effect of ventriculo-peritoneal shunt in pediatric hydrocephalus. Materials: Two hundred and ten cases of hydrocephalus resulted from congenital malformation, infection, or tumor of brain were studied. All cases were treated by ventriculo-peritoneal shunt. PS. 9003 and B.C.E. tubes were the priority of choice. Results: Postoperative complications were found in 48 of the 210 cases (21.90%). They were obstruction of ventricular end of the tube in 8 cases (3.85%), obstruction of peritoneal end in 4 (1.90%), no ehange in ventricles in 8 (3.85%), extraction of peritoneal end in 6 (2.85%), bacterial contamination in 6 (2.85%), subdural hematoma in 6 (2.85%), hydrocele tunica vaginalis in 5 (2.38%), peritoneal end into scrotum in 2 (0.95%), brain tumor cell implanation in right lower abdomen in 2 (0.95%), cyst in abdomen in 1 (0.47%), and 2 died of infection (0.95%). Conclusions: The V-P shunt is still the choice of treatments for pediatric hydrocephalus and most cases recover to have a normal life. The indications of operation and prevention of complications are emphasized.

Key wordsHydrocephalusVentriculo-peritoneal shunt

1980～1995年笔者采用脑室-腹腔分流术治疗210例各种病因所致的脑积水患儿， 效果良好， 现报告如下。

临 床 资 料

1. 材料： 本组210例， 男130例， 女80例； 年龄最小1个月， 最大12岁， 6个月至4岁170例(80.9%)； 180例经CT证实， 30例经CT和MRI检查。

2. 分流管选择： 1980～1984年采用Hever-Schulte管15例； 1985～1989年采用国产分流管5型、 7型70例； 1990年后采用P.S.、 9003、 B.C.E.三种分流管125例。

3. 病例选择： ① 交通性脑积水55例， 其中感染后脑积水10例(8例化脓性， 2例结核性)， 颅内出血后12例， 脑室穿通畸形伴脑积水17例， 脑缺氧、 缺血后脑积水16例。 手术时脑室测压1.96～2.94 kPa。 ② 先天性阻塞性脑积水85例， 其中导水管狭窄或闭塞83例， 第四脑室畸形1例， 阿诺-居阿里综合征1例。 手术时脑室测压为2.94～3.92 kPa。 ③ 后颅凹肿瘤共70例， 见于髓母细胞瘤、 星型细胞瘤、 室管膜细胞瘤及脑干肿瘤， 造成完全性或不完全性导水管阻塞， 阻塞亦可以位于第四脑室、 枕大池处。 手术中脑室测压均超过3.92 kPa。

4. 结果： 本组210例均行脑室-腹腔分流术， 均获得随访， 术后并发症共48例(21.9%)， 其中脑室端阻塞8例， 腹腔端阻塞4例， 脑室仍然扩大无缩小者8例， 分流管退出腹腔、 并发感染及硬膜下血肿各6例， 鞘膜积水5例， 分流管进入阴囊和脑肿瘤细胞循分流管种植腹腔各2例， 腹腔内囊肿形成1例。 210例中有2例死于感染， 病死率0.95%。

讨论

分流术治疗小儿脑积水原则上采用两种手术方法： 即脑室-腹腔分流术及脑室-心房分流术。 脑室-腹腔分流术后， 若发生分流管管端阻塞， 仅需探查阻塞端即可， 而脑室-心房分流术后， 若心房端阻塞或随着患儿生长， 心房端分流管滑脱， 均必须寻找颈内静脉的分支置入分流管， 在颈部难以找到颈内静脉分支时仍需做脑室-腹腔分流术。 而且心房端分流管血栓阻塞率可达5%～8%。 因此Shut于1983年已经有94%的病例采用脑室-腹腔分流术， 仅6%的病例因各种原因而导致腹腔内不能置入分流管才施行脑室-心房分流术。 据此， 我们全部病例均作脑室-腹腔分流术。

脑室-腹腔分流术后需行矫正者有24例， 施行了27次手术， 主要原因为分流管阻塞及过短。 脑室端阻塞原因为脉络丛组织、 脑组织、 凝血块及分流管置入过深进入脑实质， 腹腔端阻塞均为纤维组织所致^［1］。 分流管过短致腹腔端退至皮下， 均为5型或7型管。 上述并发症实际上均可以避免。 本组矫正率10.48%， 远较国外33.61%为低。 为降低矫正率， 置入脑室端分流管时， 若取侧脑室后角入路， 分流管自后角脉络丛组织达到侧脑室前， 远离脉络丛组织， 可避免脉络丛组织包裹分流管； 若取侧脑室前入路， 置入前角的分流管应有一定的深度， 如置入前角过浅， 脑室缩小后分流管可退入脑组织形成阻塞， 但其深度仍应远离脉络丛组织。 分流管置入脑室后， 必须冲洗分流管中小血块及脑组织， 以免阻塞分流管小孔。

在脑室压力极高情况下做分流术， 术后脑积水分流过速， 脑室压力急剧下降， 脑室萎缩， 皮层塌陷， 皮层与硬膜连接血管断裂， 形成硬膜下血肿。 本组6例， 临床上无颅内压增高症状， 亦无血肿压迫的定位体征， 仅在CT扫描复查时始被发现。 其中3例手术清除血肿及血肿包膜； 1例于1年后吸收； 2例双侧性者， 临床无颅内压增高及定位体征， 未予处理。

感染为导致死亡的严重并发症。 国外报道感染发生率已从30%左右渐降至6%^［2］。 菌种以表皮状葡萄球菌为主。 本组感染6例， 绿脓杆菌和大肠杆菌各2例， 2例未检出细菌。 一旦发生感染， 应立即去除分流管， 作脑室及腹腔引流。 经脑室外引流管， 应每天用抗生素溶液冲洗感染的脑室。 本组6例中2例死亡， 2例脑瘫， 2例控制脑室炎症后再作脑室-腹腔分流术， 获得良好效果。

少见的并发症有腹腔内囊肿形成， 分流管穿入阴囊、 直肠至体外， 鞘膜积水， 腹水， 肠扭转等。 本组2例分流管自鞘状突进入阴囊， 1例形成腹腔囊肿， 5例鞘膜积水， 均经外科手术治疗。

手术指征及反指征： 先天性导水管狭窄或阻塞以及其他原因阻塞性脑积水为其绝对手术指征； 颅内肿瘤导致脑脊液循环障碍而发生脑积水者可以考虑作分流术。 对下列情况者不宜施行分流术： 如颅内感染、 脑室内出血尚未吸收者、 脑脊液含高蛋白质， 蛋白凝固可阻塞分流管小孔、 脑脊液含肿瘤细胞时， 肿瘤细胞可循分流管进入腹腔， 造成肿瘤种植^［3］。 以上情况若危及生命时可做脑室外引流术。 特别提出脑萎缩导致脑室扩大者， 施行分流术， 必须动态观察脑室扩大情况以及颅内测压， 始可决定分流术的施行。 此外， 病例必须选择无先天愚型， 智商、 运动商基本正常者。

本组210例分流术后均经CT扫描复查， 202例在术后1～12个月内脑室均恢复至正常大小或小于正常。 证实小儿脑积水经分流术后， 随着脑室内积水消失， 大脑组织可以以惊人的速度生长， 使脑室恢复其正常形态。 而且已有偏瘫、 言语功能障碍、 智力障碍者均有所好转。 但16例脑缺氧、 缺血性脑积水患儿作脑室-腹腔分流术后， 有8例脑室无明显缩小， 病理变化以脑萎缩为主。 对这类病例应严格掌握手术指征， 术前脑室测压是非常必要的。

参考文献

1Laligan NS, John M, Norman G. Malfunctioning ventriculo-peritoneal shunts. Clinical and pathological Features. J Neurosurg. 1982, 56: 411-416.

2Bayston R. Hydrocephalus shunt infection. J Antimicrob-Chemther. 1994, 34, Suppl A:75-84.

3Ryan JA, Shiminski-Maher T. Hydrocephalus and

shunts in children with brain tumors. J. Pediatr-On-

col-Nurs. 1995, 12(4): 223-229.

(收稿: 1997-07-25)