关键词： 输尿管疾病；内窥镜术

摘要目的： 探讨小儿输尿管囊肿的内镜治疗。 方法： 对1988～1995年所治疗的55例进行总结、 分析。 结果： 55例中男24例， 女31例； 开放性手术治疗10例(半肾或肾切除5例， 囊肿去顶术5例)， 经膀胱镜行囊肿电切开窗治疗45例； 去顶手术5例及电切开窗术4例因VURⅣ～Ⅴ度又作了抗返流输尿管膀胱再植术。 结论： 囊肿电切开窗治疗， 方法简单， 损伤小， 并发症少， 可作为本病的首选治疗方法； 电切部位选在囊肿基底部， 不宜过大， 术后应随访； 囊肿大可引起尿路梗阻者宜作囊肿切除、 输尿管膀胱再植术； 囊肿侧肾发育不良或伴严重肾(半肾)积水者宜作肾(半肾)切除。

Transurethral Fenestration to Treat Ureterocele in ChildrenWang Xuewen, Zhang Jingdi, Liu Hao. Dept. of Surgery, Xian Children's Hospital, Xian 710003

AbstractObjective: To assess the experience of endoscopic treatment of ureterocele in children. Methods: From 1988 to 1995, 55 children (male 24, female 31) with ureterocele were reviewed. Of them, 5 cases underwent heminephrectomy, 5 underwent surgical unroofing (SU), and 45 received electroscission fenestration (EF) through cyctoscope. Results: Five cases of SU and 4 of EF group complicated with Ⅳ or Ⅴ degree vesicoureteral reflux were reoperated by ureteral reimplantation. Conclusions: EF is a simple procedure with less damage and few complications. The incision should be done at the base of the cyst with appropriate length. All patients should be followed-up regularly. Heminephrectomy and ureteral reimplantation are adopted in patients with large ureterocele and bladder outlet obstruction, or renal dysplasia.

Key wordsUreteral diseasesEndoscopy

输尿管囊肿是小儿较常见的先天性泌尿系畸形， 1988～1995年我科共收治55例(70侧囊肿)， 其中开放手术治疗10例， 经膀胱镜行输尿管囊肿切开45例(60侧囊肿)， 疗效满意， 现报告并讨论如下。

临 床 资 料

1. 一般资料： 男24例， 女31例。 年龄2个月～10岁， 其中2个月～2岁19例， ～4岁16例； ～6岁16例； ～10岁4例。 单侧输尿管囊肿40例， 双侧输尿管囊肿15例。 临床症状为： 排尿困难36例， 脓尿伴发热23例， 下腹部包块15例， 血尿6例， 排尿时尿道口有肿物脱出5例。

2. 经尿道切开囊肿方法介绍： 本组采用日本欧林巴斯公司的婴儿膀胱镜， 将硬膜外导管盲端剪去， 金属导丝自导管中伸出约2 mm， 稍弯曲作为电切刀， 连接高频电刀， 电切指数3～4。 膀胱镜直视下行输尿管囊肿电切开窗。 输尿管囊肿切开后， 囊肿即萎缩， 可以自行排尿， 双侧输尿管囊肿可同时作电切开窗治疗。

3. 治疗结果与随访： 开放手术治疗组10例中作囊肿去顶手术5例(经膀胱2例、 尿道口外手术3例)， 肾及输尿管切除2例(肾发育不良)， 上半肾及输尿管切除3例(上半肾积水)。 电切开窗治疗45例共60个囊肿(双侧囊肿15例)。 两组术后均采用尿常规检查、 B超、 排尿性膀胱尿道造影对患儿进行追踪观察。 经1～5年随访， 囊肿去顶手术组5例术后并发Ⅳ～Ⅴ度膀胱输尿管返流(VUR)， 腰痛、 反复脓尿及发热2例。 5例分别于术后6个月～1年再次作囊肿切除、 抗返流性输尿管膀胱再植术而愈。 囊肿开窗组随访30例， 失访5例。 随访30例中， VUR Ⅰ～Ⅱ度10例(15个囊肿)， VUR Ⅲ度6例， VUR Ⅳ～Ⅴ度4例， 无异常10例(15个囊肿)。 VUR严重4例， 再次作了囊肿切除、 抗返流性输尿管膀胱再植手术。

讨论

由于输尿管开口狭窄及输尿管膀胱壁段肌层发育缺陷， 输尿管末端逐渐膨大而形成囊肿。 因尿液不能顺利进入膀胱， 导致患侧上尿路梗阻。 大的囊肿可以压迫对侧输尿管口或堵塞膀胱颈口， 甚至脱垂于尿道口外， 从而又造成对侧上尿路梗阻。 输尿管末端膨大使输尿管的膀胱壁段缩短， 可引起VUR， 既加重了肾及输尿管积水， 又易导致尿路感染。 有人报告输尿管囊肿同侧50%， 对侧中25%可见到VUR^［1］。 因而对本症治疗的目的是解除梗阻， 防止术后VUR及上尿路感染， 保存有功能的肾或半肾。

输尿管囊肿电切开窗是一种腔内手术， 借助于膀胱镜直视下将囊肿切开一小口， 尿液经此口顺利流入膀胱， 膀胱充盈或排尿时， 其内压升高， 囊肿萎瘪， 囊壁起到一种活瓣样作用， 使尿液不致返流回输尿管， 从而保证了尿路通畅， 恢复了正常的生理功能， 达到治疗目的。 囊肿电切开窗后， 部分患儿可以出现暂时的VUR或原有的VUR加重。 但是经过3～12个月， 60%～70%会自行消失， 米振国等^［2］提出术后留置尿管3～10天， 使切口在膀胱排空状态下愈合， 这可能有利于抗逆流功能的形成。 我们认为术后一般不必留置导尿管。 但是， 如果电切过深而损伤膀胱壁， 有尿外渗之虞时， 应留置导尿管数天， 以利创口愈合。 本组电切开窗治疗45例60个囊肿， 术后仅4例(6.6%)， 因VUR严重又作了抗返流的输尿管膀胱再植术。 因而我们认为电切开窗是一种简单、 痛苦小、 疗效显著的治疗方法， 应作为本病的首选疗法^［3］。

关于囊肿电切开窗方法。 输尿管囊肿可分为单纯型和异位型。 儿童以异位型为主。 黄澄如等^［4］报告90例中81例(90%)患侧为重肾双输尿管， 而且囊肿均并发于上输尿管。 本组55例中， 并重肾双输尿管畸形者40例(72%)。 我们认为大多数囊肿都可作电切治疗。 对于小的、 单纯型囊肿我们采用三木的方法^［5］，即在囊肿的远端作纵切口， 术后形成裂隙状输尿管口， 而对较大的、 异位型囊肿则在其远侧基底部作横切口， 术后形成“蛇口”样输尿管口。 我们作纵切口11例， 作横切口34例49个囊肿， 均取得了满意的效果。 但是对于囊肿靠近膀胱颈或异位于尿道而尚未合并严重上尿路损害者， 我们赞同应作囊肿近侧的较长纵切口， 避免膀胱颈关闭时阻塞囊肿引流^［6］。 我们认为下列情况不宜作电切开窗治疗： ① 囊肿过大， 可脱出于尿道口外者； ② 已引起同侧或双侧上尿路梗阻者； ③ 如囊肿侧为发育不良肾或并上半肾积水者。 前两种患儿宜直接作囊肿切除、 抗返流输尿管膀胱再植手术。 后者宜直接作肾或半肾切除手术， 囊肿不必处理， 待其自行萎缩。

既往的输尿管囊肿去顶手术， 由于术后多并发严重的VUR、 泌尿系感染等， 疗效不佳， 不宜采用。 本组去顶手术5例， 均因严重VUR而重新作了囊肿切除， 输尿管膀胱再植术。

抗返流的输尿管膀胱再植术， 我们均采用Cohen法， 即将输尿管经膀胱粘膜下隧道向对侧延伸， 增加粘膜下的输尿管长度， 达到防返流目的。 我们体会该法有如下优点： 囊肿切除和输尿管膀胱再植均在膀胱内操作， 不必切开后腹膜游离输尿管， 故切口小、 损伤小。

输尿管囊肿即使行电切开窗治疗后仍应继续随访， 主要观察VUR有无发展， 如达VUR Ⅳ～Ⅴ度， 须及时作囊肿切除、 输尿管膀胱再植术。 本组电切开窗术后虽然大部分无VUR或＜Ⅳ度， 但是仍有4例因VUR严重， 又作了抗返流膀胱输尿管再植术。 因此， 如有条件， 在作囊肿电切开窗的同时， 在膀胱壁注射Teflon， 以加强抗返流效果， 是否疗效更好， 有待尝试。 此外本组电切开窗治疗的例数尚少， 随访时间不够长， 开窗的技术还有待进一步总结和提高。

参考文献

1Douglas EC, John WD. The modern approach to ureleroceles. J Urol, 1995, 153.:166.

2米振国， 刘春， 王毅东， 等. 成人输尿管囊肿合并输尿管下端结石的内窥镜手术四例报告. 临床泌尿外科杂志， 1995， 2：80-81.

3温海涛， 朱元志. 经尿道囊肿低位横切口与开放性手术治疗输尿管囊肿疗效比较. 临床泌尿外科杂志， 1994， 5：279-280.

4黄澄如， 梁若馨， 白继武， 等. 小儿输尿管囊肿的诊断和治疗(附90例分析). 中华泌尿外科杂志， 1990， 2：67-69.

5三木诚. 肾、 泌尿器内窥镜ハツト"フ"ツク. 东京： 医药出版株式会社， 1992： 70-71.

6曾甫清， 鲁功成， 张齐钧， 等. 输尿管囊肿9例报告. 临床泌尿外科杂志， 1996， 2：24-25.

(收稿: 1997-07-12)