关键词： 足畸形；僵硬；松解

摘要目的: 为了提高儿童僵硬型马蹄内翻足的治疗效果。 方法： 采用广泛软组织松解、 肌力平衡矫正畸形。 广泛软组织松解包括足的内侧、 后侧的韧带、 关节囊、 延长相应的肌腱。 充分松解距下、 跟骰关节。 结果： 本组41例、 66只足， 总优良率86.3%。 结论： 广泛的软组织松解， 能使距骨、 跟骨、 舟骨、 骰骨作为一个整体移动， 可恢复足各骨的正常解剖关系， 矫正静力畸形。 胫前肌外移、 跟腱充分的延长术， 可调整足的动力平衡防止畸形复发。

Extensive Soft Tissue Release in Treating Resistant Congenital Talipes EquinovarusMa Mengran, Zhang Zhicheng, Wang Jianshe, et al. Department of Orthopedics, 230th Hospital. People's Liberation Army. Dandong 118000

AbstractObjective: To improve the therapeutic results of talipes equinovarus in children. Methods: Extensive soft tissue release was employed in 54 cases (89 feet) to achieve dynamic muscle balance. This included releasing the ligaments over the posterio-medial aspect of foot and lengthening correspondent tendons, especiaily over the subtalar and calcaneo-cuboid joints. Results: Forty-one patients (66 operated feet) were followed-up. Excellent results were found in 86.3% of the patients. Conclusions: Extensive soft tissue release enable talus, calcaneus, navicular and cuboids to move en masse and restore the normal anatomy. Tibialis anterior tendon transferal and lengthening of the tendo-Achilles restore the dynamic muscle balance and minimize recurrence.

Key wordsClubfootRigidityRelease

儿童先天性僵硬型马蹄内翻足治疗方法很多， 由于年龄小， 不能作截骨矫形， 术后复发或仍残留畸形， 如前足内收、 跟骨旋转内翻， 以致疗效还不能令人满意。 我院从1972年10月开始应用广泛软组织松解、 特别松解距下关节及跟骰关节以及应用肌力平衡联合手术治疗54例， 89只足， 效果良好。 本文报告获10年以上的随访结果。

临床资料

一般资料： 本组获10年以上随访41例， 66只足， 皆为先天性僵硬型马蹄内翻足， 生后即发现足严重的下垂内翻畸形。 被动背伸、 外翻时畸形不能矫正。 即便应用跟腱延长、 胫前肌外移也不能完全矫正畸形^［1］。 本组男31例， 女10例， 单侧16例， 双侧25例。 手术年龄0.75～6.80岁， 平均5.60岁。

治疗方法： 足软组织松解， 从第1跖骨基底至跟腱经内踝后方向上做一“L”形皮肤切口， 游离胫后肌、 趾长屈肌、 践母长屈肌和胫后神经血管束。 于止点切断胫后肌或“Z”形延长胫后肌， “Z”形延长践母长屈肌和趾长屈肌。 在足内侧切断跟舟韧带或践母内收肌起点， 切断距舟韧带内侧部， 切开距舟关节囊和距跟关节内侧关节囊。 跟腱“Z”形延长， 切断三角韧带浅层。 直视下切开踝关节囊、 跟距骨间韧带及跟腓韧带， 切断“Y”字韧带， 靠近跟骨起点切断跖腱膜。 然后在第5跖骨基底作纵切口， 显露骰骨， 切断跟骰韧带及跟舟韧带， 恢复跟骰正常关系。 将胫前肌从止点游离， 通过踝前伸肌支持带拉至第二切口用钢丝缝合法固定于骰骨上。 缝合切口在屈膝30°， 足背屈90°位石膏固定， 2周后拆线换石膏， 6周后拔出钢丝， 12周解除石膏固定。 根据畸形矫正情况可再用石膏或矫正鞋矫正。

结果： 参照Garcean标准结合本院制定疗效评定标准， 优： 足形正常， 能踏平， 行走不痛， 踝关节功能活动好， 共6例， 11只足， 占15.1%。 良： 畸形基本矫正或遗留前足轻微内收， 足能踏平， 行走不痛， 踝关节活动轻度受限， 共28例， 46只足， 占71.2%。 可： 畸形较术前明显改善， 遗留勿需再手术矫正的前足内收或轻度跟骨内翻， 踝关节活动受限， 共5例， 7只足， 占10.6%。 差： 需再手术矫正足畸形2例， 2只足， 占3%。

讨论

先天性僵硬型马蹄内翻足由于距骨、 舟状骨、 跟骨、 骰骨相应的变位， 跟骨旋转内翻， 跟距关节向内倾斜， 使足内侧软组织、 跟腱、 关节囊挛缩， 纤维性变^［1］。 其次跟骰关节脱位也越来越受到重视。 Thomeiz等^［2］将其分为0度(正常)， Ⅰ度和Ⅱ度。 一般认为Ⅱ度需要做跟骰关节松解。 笔者认为距下关节充分松解后骰骨不能顺利外移， 无论Ⅰ、 Ⅱ度都应该进行松解增加骰骨移动度。 只有彻底松解挛缩的软组织， 充分松解距下关节、 跟骰关节， 增加跟骨、 舟状骨、 骰骨的移动度， 才能使跟骨、 距骨、 舟状骨、 骰骨成为整体单元移动， 恢复足部骨骼正常的解剖关系， 矫正静力畸形。

胫前肌、 胫后肌、 腓骨肌、 小腿三头肌对维持足的动态平衡， 稳定踝关节起着极重要作用。 将过强的胫前肌外移到骰骨， 跟腱延长， 调整足内外侧、 跖屈、 背屈的肌力平衡对维持足的外形， 防止畸形复发甚为重要。 本组无1例因胫前肌外移引起足外翻。

本组随访发现有残存前足内收、 足下垂、 跟骨内翻畸形共7例9只足， 占13.6%。 其原因为软组织松解不彻底， 距下关节未充分松解， 跟骨旋转内翻就很难矫正。 跟骰关节未松解， 骰骨就不能随舟骨、 距骨向外移位， 恢复正常跟骰关系。 另外术后石膏固定不确切也是畸形复发的因素。 Turco^［3］主张一期后内侧广泛松解后从第一跖骨基底打入克氏针， Thomeiz在跟骰关节复位后以螺纹克氏针固定维持复位。

本组随访踝关节屈伸活动受限占72%， 其中重度占12.3%。 其原因为踝关节后方关节松解不充分， 跟腱延长不充分， 年龄越小跟腱延长越要充分。 以及石膏固定时间过长均可导致足踝关节僵硬。 另外广泛软组织松解、 切断足的韧带， 破坏了足骨的血运， 影响足的发育也将影响足的功能。

参考文献

1郭巨灵， 主编. 临床骨科学(4)， 骨病. 第1版. 北京： 人民卫生出版社， 1989：209-210.

2Thomeiz JG. Calcaueo cuboiel joint in patient who have talips equinovarus.J Bone Joint Surg (Am). 1993, 75:190-195.

3 Turco Vi. Resistant congenital clubfoot one-stage postermedial release with internal fixation. J Bone Joint Surg (Am). 1979,61:805-814.

(收稿: 1997-07-10修回: 1998-04-10)