关键词： 胸部损伤；支气管疾病；血胸

摘要目的： 报告外伤性支气管断裂的早期诊断与治疗, 并对早期诊断作出评价。 方法: 对11例儿童外伤性支气管断裂的临床资料进行回顾性分析。 急诊剖胸探查发现有支气管断裂3例, 8例于伤后8～25小时手术。 支气管重建10例, 全肺切除1例。 结果: 术后均恢复良好。 支气管重建组除1例失访外, 9例远期效果满意。 结论: 早期诊断与及时手术是治愈关键。

Early Diagnosis and Treatment for Traumatic Rupture of the Bronchus in ChildrenZhen Hairen, Zhang Yunxia, Wang Duan, et al. Su Xian Regional People′s Hospital, Anhui 234000

AbstractObjective: The purpose of this article is to evaluate the early diagnosis and treatment for traumatic rupture of the bronchus in children. Methods: Eleven children of traumatic rupture of the bronchus admitted from Mar. 1980 to Nov. 1994 were analyzed retrospectively. Three cases were explored in emergency. Eight cases were delayed in diagnosis and operated on 8～25 hours after injury. Among them， 10 underwent bronchial repair and one pneumonectomy. Results: All patients recovered and 90% of the bronchial repair cases are living well. Conclusion: Early diagnosis and operation are keys to a successful treatment.

Key wordsThoracic injuriesBronchial diseasesHemothorax

儿童胸部闭合性损伤, 因其胸廓富于弹性, 可致支气管、 肺等严重损伤, 伴张力性气胸、 进行性血胸等而危及生命。 1980年3月～1994年11月我科收治儿童外伤性支气管断裂11例, 本文就其早期诊断与治疗报告并讨论如下。

临 床 资 料

本组男9例, 女2例, 年龄5～14岁, 均为胸部闭合性损伤, 左侧7例, 右侧4例。 伤因: 车祸6例, 墙倒塌砸伤2例, 石块砸伤2例, 牛抵伤1例。 于伤后1～5小时急诊入院。 主要临床表现: 全组均有呼吸困难、 紫绀; 头颈部、 胸腹部广泛性皮下气肿4例, 其中2例有肋骨骨折; 3例为进行性血胸于入院后行急诊手术探查确诊, 8例作X线胸片检查, 伤侧为血气胸/气胸7例, 其中2例有下叶不张, 听诊闻有嘎吱音。 行胸腔闭式引流后呼吸困难、 紫绀逐渐加剧, 拟诊支气管断裂; 另1例X线胸片仅表现为纵隔及皮下气肿, 经纤支镜检查为左上支气管断裂, 裂口处有血凝块。 分别于伤后8～25小时内手术。

手术所见与处理: 本组行支气管断端吻合10例: 左上4例, 左下3例, 右上1例, 右下2例。 其中2例为肋骨骨折伴肋间动脉撕裂作缝扎。 支气管断端吻合, 先将两断端游离长1 cm, 并稍加修整, 使其口径大小一致, 在支气管两断端左右径线上各置一牵引缝线, 以1号丝线作间断缝合, 针距为3 mm，线结置腔外。 1例吻合后有明显漏气, 修剪宽0.8 cm、 长2.5 cm带蒂纵隔胸膜片作吻合口半包绕(为吻合口周径3/5), 漏气停止。 另1例为右上、中、下叶支气管均离断、 右肺严重挫裂伤、 右肺动脉撕裂伤, 行右全肺切除。

结果: 11例均经手术治愈。 支气管重建组除1例失访外, 9例随访2～15年效果均满意。

讨论

闭合性胸外伤致支气管断裂的发病机理尚不十分清楚, 目前认为与下列因素相关: ① 富于弹性的胸廓突然遭受暴力, 瞬间即产生反弹力, 由剪力传导所致。 ② 胸部挤压伤, 使胸廓前后径变小, 左右肺分别被牵向两侧。 ③ 胸部遭受暴力的瞬间, 声门紧闭, 支气管内压力骤增并超过支气管壁弹性限度。 外伤性支气管断裂可分为两种类型: 一型为支气管断端开放于胸腔, 引起血气胸/气胸, 使一侧肺功能受损或丧失, 并产生较大的血液分流, 此型临床多见; 二型为支气管断端与胸腔不相交通, 气体溢入纵隔内, 产生纵隔气肿, 压迫气管、 大血管等, 使通气功能及回心血流受阻, 临床上均表现有呼吸困难、 缺氧、 紫绀等征象。

早期诊断: ① 详细询问病史, 仔细检查, 特别是伤后有血痰、 广泛性皮下气肿、 张力性气胸, 胸腔闭式引流后有持续大量漏气, 呼吸困难、 紫绀逐渐加剧, 均应首先警惕有本病。 ② 支气管断端与胸膜腔相交通, 伤侧胸部闻有空瓮音^［1］。 心前区听诊闻有嘎吱音, 即Hamman氏征^［2,3］, 均可确诊。 但作者观察到, Hamman氏征并非是纵隔气肿与心包摩擦所产生的特有体征, 本组2例闻有嘎吱音而X线胸片表现为伤侧血气胸却无纵隔气肿改变, 1例X线胸片有纵隔气肿改变而未闻及有嘎吱音, 另外在外伤性血气胸行胸腔闭式引流时, 当引流管插入胸腔超过8 cm时, 有时可闻及与心搏同步的嘎吱音, 将引流管退出3 cm左右, 此种嘎吱音即消失, 此点应与支气管断裂相鉴别。 ③ 有颈深部、 纵隔气肿和垂肺征^［4,5,6］。 断层相有支气管中断现象, 均为支气管断裂的典型的放射学征象。 ④ 纤支镜检查在不典型的病例中有助于早期诊断, 本组1例即经纤支镜检查而获确诊, 但需在作好手术准备下进行。

治疗: 外伤性支气管断裂, 大部分有呼吸困难、 紫绀、 张力性气胸, 应保持呼吸道通畅、 供氧, 即行胸腔闭式引流术。 有纵隔气肿行上纵隔切开减压术等综合性急救措施, 并及早行支气管重建术、 肺裂伤修补及合并损伤处理, 对肺叶、 全肺切除应持慎重态度。 文献报告支气管断裂早期作重建的病例90%以上远期效果好^［1］。 本组除1例失访外, 远期效果满意。 支气管断裂重建要点: 清除断端周围血肿, 并游离足够长度, 将断端修剪整齐, 吸尽支气管内积血与分泌物, 行断端吻合术, 为减轻吻合口张力, 可切断下肺韧带, 吻合后有漏气可用纵隔胸膜作包绕修补, 但不宜过紧, 以防止术后吻合口瘢痕形成致吻合口狭窄, 本组1例采用带蒂纵隔胸膜片作半包绕修补, 效果良好。 关胸前以庆大霉素生理盐水液或灭滴灵液冲洗胸腔。 术后加强呼吸道护理, 保持呼吸道湿润、 排痰通畅, 选用足量广谱抗生素, 防止胸膜腔感染, 术后3日内宜用少量激素, 以减轻吻合口水肿。

参考文献

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(收稿： 1996-11-21修回： 1997-04-14)