关键词： 寰椎；寰枢关节；畸形；断层摄影术；X线计算机；诊断

摘要目的： 探讨CT扫描诊断小儿寰枢椎旋转畸形的临床价值。 方法： 对12例患者颅底和上颈椎进行CT扫描。 结果： 通过CT影像分析， 发现病变早期寰枢椎有较固定的旋转关系， 枕寰关节与寰枢关节在同一方向运动， 枕骨髁与寰椎侧块无分离。 病变后期齿状突与寰椎侧块不对称关系及寰椎旋转移位持续存在， 枕寰关节在与寰枢关节活动相反方向发生一种新的旋转移位， 部分代偿寰枢关节移位。 结论： CT扫描可显示椎管与骨性结构变化的断面图像， 能清楚地提供枕寰枢椎横断面的连续图像，作为一种检查手段， 明显弥补了X线片的不足。

The Role of Computed Tomography in Diagnosing Atlanto-axial Rotatory Deformities in Children Liu lijun, Peng Mingxing, Wei Xingchang, et al. Department of Pediatric Surgery, The First Affiliated Hospital, West China University of Medical Science, Chengdu 610041

AbstractObjective: To evaluate the role of Computed Tomography (CT) in diagnosing atlanto-axial rotatory deformities in children. Methods: Twelve children with atlanto-axial rotatory deformities underwent CT examination of the skull base and upper cervical vertebrae. Results: CT revealed rotatory fixation of occipito-atlas complex and axis at the early stage of the disease. There was no displacement of the occipital condyles and lateral masses of the atlas. Occipito-atlantal and atlanto-axial joints invariably moved in the same direction. In the late stage, asymmetry between the odontoid process and lateral masses of the axis as well as atlanto-axial rotatory fixation persisted. A new rotatory displacement of the occipito-atlantal joint occurred in the opposite direction to that of atlanto-axial joint. This partially compensated the atlanto-axial rotatory deformity. Conclusion: By CT scan the atlanto-axial rotatory deformities are demonstrated clearly with serial cross-sectional images. It has superseded X-ray as a mode of diagnosis.

Key wordsAtlasAtlanto-axial jointAbnormalitiesTomography, X-ray computedDiagnosis

寰枢椎旋转畸形(atlanto-axial rotatory deformities简称AARD)是引起小儿斜颈常见原因之一， 是感染、 外伤、 先天畸形等各种原因引起不同程度的以齿状突为中轴的同心圆旋转或以两侧块关节之一作轴心的不同圆心的异常旋转移位， 临床常需借助X线检查确诊。 由于头部旋转姿势畸形， 骨性结构阴影重叠， 常使X线检查及辨认困难， 为了探讨CT扫描对寰枢椎旋转畸形的临床价值， 作者对本院1992～1996年X线片诊断不清， 最后经CT扫描确诊的12例患者CT图像进行了分析， 报告如下。

临床资料

一般资料： 本组12例中， 男8例， 女4例， 年龄5～11岁， 平均8.3岁。 临床表现枕颈部疼痛9例， 斜颈11例， 头部活动受限12例。 病程3天至3个月， 其中两周以内8例， 3周至3个月4例。 根据CT征象和病程将两周内的8例分为病变早期， 3周以上的4例分为病变后期。

采用美国生产的GE9000CT， 层厚5 mm，间隔3～5 mm， 从枕骨结节至第三颈椎棘突作连续薄层扫描。 分别以鼻中隔、 枕骨髁、 寰椎前后弓、 侧块、 横突孔、 齿状突、 关节突、 枢椎棘突等为确认标志， 所有检查均获得骨和软组织影像。 根据颅骨前后径(鼻中隔轴线)， 寰椎(寰椎前结节至棘突的连线)， 枢椎(齿状突基底与棘突的连线)的位置变化以及枕骨髁、 横突孔的位置、 测定枕、 环、 枢椎之间的旋转移位。

结果： 病变早期的CT图像可见齿状突与寰椎侧块关系不对称， 寰枢椎有较固定的旋转关系， 旋转程度随症状严重程度而不同。 枕寰关节与寰枢关节同一方向运动， 枕骨髁与侧块无分离。 2例寰椎侧块与枢椎关节面形成侧方移位。 病变早期CT影像可见枕骨髁与侧块无分离， 与左侧块距离加大， 侧块与齿状突距离不对称， 动态观察可发现枕寰关节与寰枢关节同一方向运动(图1)。

病变后期CT图像可见枕寰枢复合结构内， 枕寰与枢椎的旋转固定关系已有些松解。 齿状突与寰椎侧块不对称关系及寰椎旋转移位持续存在， 有些侧块的单侧移位亦未消失。 由于枕骨髁与枢椎在同一方向移位， 寰椎的移位持续存在， 枕寰关节与寰枢关节在相反方向发生一种新的旋旋移位， 部分代偿了寰枢关节移位(图2～5)。

图1左， C₀平面： 枕骨髁与侧块无分离， 与左侧距离加大； 右， C₁平面： 侧块与齿状突距离不对称

图2C₀平面： 枕骨髁近乎水平图3C₁平面： 寰椎向左旋转， 两横突孔不对称， 齿突与前弓距离加大， 枕骨髁与侧块分离图4C_1、2平面： 寰椎侧块关节面不对称脱位， 关节交锁， 右侧侧块位于C₂关节突前面图5C₂平面： 枢椎与寰椎旋转移位， 枢椎向右轻度旋转

讨论

枕寰枢椎是脊柱的一个特殊的解剖结构， 是头颅与脊柱的移行部位， 其主要功能是旋转和一定程度的屈伸和左右平动。 枕寰枢椎通过关节的交错和韧带的连接形成一个较稳定的三维结构。 当寰枢关节在三维方向旋转时， 枕寰关节也发生轻度旋转。 1988年Goel^［1］测定寰枢关节平均旋转23.3°时， 枕寰关节亦在同一方向旋转2.3°， 根据枕颈部骨性和软组织结构之间的相互作用和其特殊关系， 确认该部是一个解剖和功能单元复合结构。 该结构的正常解剖关系丧失， 则可导致运动和稳定功能丧失， 尤其使寰枢关节高度协调关系呈不稳定状态时， 引起寰枢椎旋转畸形。

目前临床对寰枢关节旋转畸形诊断的最基本的检查方法是通过X线平片和断层照片， 平片侧位片能判断ADI的变化， 而颈椎屈曲、 伸直及中立位三种姿势侧位片适用于临床表现与摄片结果不符者， 可排除假阳性半脱位和脱位及指导治疗。 开口位片能显示侧块的旋转移位与侧块间的距离， 了解寰椎侧块关节面以及枢椎上下关节面是否对称和变形。 但是由于患者头部偏斜， 颈部强直， 进行张口位和断层摄片时体位困难， 患儿不易配合。 虽然Wortsmen认为头部向左、 右各旋转15°， 如果寰椎侧块与齿状突关系固定不变则有诊断价值。 但患者同样因向健侧旋转疼痛、 体位不能达到要求而难以确诊。 过去常用的断层摄片也不能完全排除重叠的颌骨、 枕骨和牙齿影像， 难以解释枕寰枢椎之间的异常关系。 因此， 目前CT已取代了常规断层的地位^［2］。 本组12例均经CT确诊。

CT检查容易实施， 不需移动患者即可显示椎管与骨性结构变化的断面图像， 能清楚地提供枕、 寰、 枢椎断面的连续图像及齿状突断面的形态及其与寰椎前弓的关系， 在获得寰枢关节层面图像时， 显示两椎之间相互交错图像。 作为一种检查手段， 提供结构横断面图像， 弥补了X线检查的不足。 有作者采用动态CT检查， 能证实复位或斜颈病人半脱位的逆转及一过性的斜颈， 对排除寰枢椎旋转畸形的诊断有意义^［3］。 而有作者则认为， 采用静态的CT检查即可明确诊断枕寰、 寰枢关节半脱位或寰椎前脱位的病人^［4］。 本组病例由于患儿颈部强直、 疼痛， 未采用动态CT检查， 静态CT影像结果证实， 在病变早期， 8例均显示寰枢关节和枕寰关节的固定畸形， 两关节在同一方向运动。 而病变后期4例寰椎呈持续旋转移位， 枕寰关节与寰枢关节在相反方向发生一种新的旋转移位， 部分代偿寰枢关节移位。

本组CT扫描对脊髓、 软组织显影良好， 无明显脊髓受压。 有2例病变后期寰枢椎交锁， 椎管变窄在10 mm左右， 但临床上无神经症状， 可能与小儿椎管前后径相对较大， 脊髓受压机会也相对减小有关。 有作者实验证实椎管前后径平均22 mm， 如椎管突然变窄小于10 mm可致脊髓受压， 如寰枢关节两侧块完全脱位可使局部椎管前后径小于7 mm， 造成脊髓压迫， 四肢瘫痪。 因此， 我们对这些病例均采用保守治疗， Glisson牵引而使寰枢关节复位。

笔者认为CT扫描对寰枢椎旋转畸形的诊断及指导治疗均有重要价值， 当X线平片不能确诊时， 如条件允许， 最好行CT检查。

参考文献

1Goel VK, Clark CR, Gallaes K, et al. Moment-rotation relationships of the ligamentous occipito-atlanto-axial complex. J Biomechanics, 1988, 21: 673-680.

2Dalinka MK, Boorstein JM, Zlatkin MB. Computed tomography of musculoskeletal trauma. Radiol Clin North Am, 1989, 27: 933-944.

3Kowalski HM, Cohen WA, Cooper P, et al. Pitfalls in the CT diagnosis of atlantoaxial rotary subluxation. AJR, 1987, 149: 595-600.

4Fielding JW, Stillwell WT, Chynn KY. Use of the computed tomography for the diagno