关键词： 疝；横膈；损伤性；诊断；儿童

摘要目的： 探讨小儿创伤性膈疝的特点、 诊断方法及治疗原则。 重点对创伤性膈疝延迟性诊断的原因进行讨论。 方法： 总结22年来收治的11例小儿创伤性膈疝， 以实例对比方法， 分析小儿创伤性膈疝延误诊断的原因， 总结其发病特点并就各种检查的优缺点加以讨论。 结果： 本组11例患儿中6例早期诊断病例经腹或经胸手术修补， 5例延迟性诊断病例中4例开胸修补， 1例术前误诊死亡。 结论： 小儿创伤性膈疝容易被误诊， 掌握小儿膈疝特点， 提高诊断意识及有价值的影像学检查是提高早期诊断率、 降低死亡率的关键。

Diagnosis and Treatment of Traumatic Diaphragmatic Hernia in 11 ChildrenTang Shaotao, Zhou Xiaochu, Ruan Qinglan. Department of Pediatric Surgery, Xiehe Hospital. Tongji Medical University, Wuhan 430022

AbstractObjective: To identify pitfalls in the diagnosis and treatment of traumatic diaphragmatic hernia in children. Methods: Factors contributing to delay in diagnosis and conventional diagnostic modalities were analyzed in 11 children admitted with traumatic diaphragmatic hernia over the last 22 years. Results: Six children with early diagnosis of traumatic diaphragmatic hernia underwent repair via abdominal or thoracic incision. Four out of five children with delayed diagnosis underwent thoracotomy, one died of misdiagnosis. Conclusions: The incidence of traumatic diaphragmatic hernia is not higher than that of adults. Yet misdiagnosis in children is more common. A high index of suspicion and imaging studies are important in improving the cure rate and reducing mortality.

Key wordsHernia, diaphragmatic, traumaticDiagnosisChild

小儿创伤性膈疝的发病率虽没有成人高， 但容易被误诊或诊断延迟。 本文总结我院1975年3月～1997年1月收治的11例小儿创伤性膈疝， 就其特点及延误诊断的原因加以分析。

临床资料

本组11例， 男9例， 女2例， 年龄3个月～14岁， 平均7岁。 致伤原因： 车祸伤7例， 挤压伤1例， 刀刺伤2例， 撞伤1例。 左侧膈肌损伤9例， 右侧膈肌损伤2例。 其中10例伴有其他严重损伤， 包括肝破裂、 脾破裂、 胃穿孔、 肋骨骨折、 骨盆骨折、 下肢骨折、 肾挫伤、 腹膜后血肿、 心包撕裂等。

本组中6例在24小时内诊断为膈肌破裂， 5例患儿膈肌损伤延迟诊断的时间为4天～1年， 分述如下： ① 外伤伴有肋骨骨折和左肾挫伤4天后， X线检查提示左侧液、 气胸， 开胸探查发现左侧膈疝。 ② 因车祸诊断为脾破裂， 保守治疗， 1个月后因鼻翼煽动行X线检查提示左侧膈疝。 ③ 左下胸刀刺伤， 当时行伤口缝合。 1年后出现左下肺感染， 血清淀粉酶升高， 诊断为左下肺感染， 急性胰腺炎， 在行CT检查途中死亡， 尸检为左侧膈疝， 小肠、 脾脏及部分胃疝入左胸， 小肠广泛坏死。 ④ 刀刺伤左上腹致胃穿孔， 行胃修补术。 术后3个月出现呼吸困难， X线检查发现左侧膈疝。 ⑤ 因挤压伤在外院行剖腹探查， 发现腹膜后血肿， 肠系膜挫伤关腹。 5周后出现鼻翼煽动， X线检查、 CT扫描发现右膈肌升高， 但膈肌完整， 诊断为右侧膈肌膨升， 开胸探查发现右侧膈疝， 同时有右心包撕裂。

结果

本组11例患儿中6例早期经腹或经胸手术修补， 5例延迟性诊断病例中4例开胸修补， 1例术前误诊死亡， 手术病例均恢复良好。

讨论

创伤性膈肌破裂患儿的症状和体征无特异性， 由于大多合并伤较重， 常掩盖本病而造成诊断困难或漏诊。 文献报告在复合性损伤患者中， 20%～80%的膈肌破裂未能得到早期诊断而误诊。 本组因各种原因延迟诊断或误诊高达45%。

一、 延误诊断原因

首先是缺乏对创伤性膈肌损伤的认识。 对胸腹部复合性损伤， 不论是术前还是术中都要随时想到膈肌破裂的存在。 手术探查不能只满足于发现和处理穿孔或明显出血的脏器而忽视膈肌损伤。 本组2例剖腹探查手术忽略已存在的膈肌破裂是深刻的教训。 对下胸部或上腹部刀刺伤患儿，除应注意胸腹部脏器损伤外， 还应检查有无膈肌损伤。 刀刺伤患儿一般膈肌破口小， 胃、 小肠、 脾脏或肝脏仍可能疝入胸腔， 时间愈长， 疝入器官愈多， 甚至影响呼吸循环功能造成死亡。 如X线检查无阳性发现， 应留院观察及复查或申请其他相关影像学检查。 本组延迟诊断5例， 2例由刀刺伤引起。 1例误诊为胃穿孔； 另1例X线摄片左侧气胸， 肺压缩10%， 1年后误诊为急性胰腺炎而死亡。 其次是大型综合性医院特别是教学医院， 分科比较细致， 专科性强， 复合性损伤患儿常涉及到多个临床科室， 对病情缺乏连续动态观察， 也是漏诊或误诊的重要原因。

最近小儿腹部肝脾损伤生命体征稳定者趋向于非手术治疗， 使可能伴有的膈肌损伤诊断延迟， 这是小儿创伤性膈疝易延误诊断的又一原因。 Buckman等^［1］报道因肝、 脾损伤剖腹发现膈肌损伤者达8%。 本组1例因脾破裂行保守治疗， 术后1个月发现左膈疝。 因此非手术治疗的增加可能导致延误诊断病例比例升高。 X线检查是本病简易可靠的诊断方法， 但因表现复杂或对膈疝影像学观察分析欠细致也易误诊。 文献报告仅30%～60%创伤性膈疝具有X线特征性表现。 本组中早期X线确诊3例， 延迟病例X线确诊2例， 确诊率46%。 1980年CT扫描诊断出第一例创伤性膈疝， 认为CT是一种发现膈肌损伤的理想手段^［2］。 然而后来许多报道发现其对创伤性膈疝诊断并不可靠， 在一组7例中仅1例CT扫描得出正确诊断， 另有报道不正确诊断达1/3^［3，4］。 本组2例右膈疝患儿行CT扫描， 1例结合X线和B超检查早期发现右侧膈疝， 另1例未能发现右侧膈肌破裂， 因此当X线检查可疑时， CT扫描也可能漏诊。

由于常规性检查的缺点， 许多新型影像学技术应用于创伤性膈疝的诊断， 包括彩色多普勒扫描、 磁共振成像(MRI)、 肝肺闪烁扫描、 腹腔内放射性同位素扫描、 胸腔镜、 腹腔镜等。 Nilsson等^［3］报告3例右侧膈疝患者CT扫描被漏诊而超声波扫描得到诊断， 显示出“不连续、 摆动”的膈叶， 并认为右侧膈疝诊断可疑时超声波是可选择的诊断方法。 笔者也发现当X线及CT检查可疑而又怀疑膈肌破裂时， B超对诊断有帮助。 最近有报道磁共振成像(MRI)能分别从轴状位、 冠状位、 矢状位通过显示膈肌的连续性或胸腔内存在胃肠或实质性脏器而诊断膈肌破裂。 人工气腹是一种准确、 迅速的诊断方法， 特别是常规检查可疑时， 对膈肌破裂可确诊^［5］。 笔者认为右侧膈肌破裂肝脏阴影不易分辨， 在病情允许情况下， 人工气腹有助于诊断。

二、 治疗

手术径路目前各家意见不一， 笔者认为早期诊断的膈疝， 因膈肌损伤常成线性， 经腹或经胸能直接修补， 主要取决于其他合并损伤的部位。 延迟性诊断的膈疝， 必须经胸修补， 因腹腔脏器进入胸腔后与胸膜、 心包或肺有粘连， 经腹分离困难。 本组5例延迟性诊断病例全部经胸， 分离粘连后直接修补。

三、 小儿创伤性膈疝的特点

儿童处于生长发育时期， 胸腹腔在不断增大， 破裂膈肌裂口也不断扩大， 致使在短时间内大量腹腔脏器疝入胸腔， 甚至引起严重呼吸、 循环功能衰竭。 严重创伤患儿对麻醉及手术耐受性比成人差， 手术探查及治疗要迅速、 果断， 同时更应注意探查的全面性和准确性； 因患儿延迟性诊断时间一般不太长， 膈肌萎缩不很明显， 加上组织弹性好， 一般不需补片， 多可直接修补。

参考文献

1Buckman RF, Piano G, Dunham CM, et al. Major bowel and diaphragmatic injures associated with blunt spleen or liver rupture. J Trauma, 1988, 28:1317-1321.

2Demos TC, Solomon C, Posmiak HV, et al. Computed tomography in traumatic defects of the diaphragm. Clin Imaging, 1989， 13:62-67.

3Nilsson PE, Aspelin P, Ekberg O. Radiologic Diagnosis in traumatic rupture of the right diaphragm report of a case. Acta Radio, 1988, 29:653-654.

4Heiberg E, Wolverson MK, Hurd RN, et al. CT recongnition of traumatic rupture of the diaphram. AJR Am J Roentgenol, 1980, 135: 369-372.

5崔若恒. 创伤性膈疝的诊断与治疗. 中华胸心血管外科杂志， 1993， 9： 63-64.

(收稿: 1997-10-13修回： 1997-12-11)