关键词： 胰腺炎；坏死；外科手术

摘要目的：探讨小儿急性坏死性胰腺炎手术治疗的时机及方法。方法：本组16例，1985年1月前腹腔引流治疗5例，此后11例以坏死组织清除或胰体尾切除加腹腔灌洗引流治疗，其中6例在发病后5～9天手术，并尽早给予TPN治疗。7例胰体尾切除术中，5例保留了脾脏。结果：1985年以前及之后的病死率分别是60%和9.09%，发病5天后手术者无1例死亡，胰体尾切除7例均成活。结论：根据病情适时延迟手术，尽早给予营养支持，采用坏死组织清除或胰体尾切除加腹腔灌洗引流术治疗，能明显降低病死率。

Operative Management of Necrotizing Pancreatitis in Children

Jiang Yueping, Luo Deyuan, Wu Weishi,et al. Department of Pedi atric Surgery.

Yuebei People′s Hospital, Shaoguan City, Guangdong 512026

AbstractObjective: To evaluate the timing and the approach of surgical management of necrotizing pancreatitis in children. Methods: Sixteen patients were categorized into 2 groups: 1) Prior to January 1985, patients were treated with simple drainage(n=5) and 2) after January 1985, patients underwent debridement or distal partial pancreatectomy as well as lavage(n=11). Six cases of group 2 were operated 5-9 days after the onset of pancreatitis and rece i ved total parenteral nutrition(TPN). Five out of the 7 children who underwent distalpan createctomy and spleen preservation. Results: The mortality rates of group 1 and 2 were 60% and 9% respectively. Conclusion: Delayed debridement or distal partial pancreatectomy with peritoneal lavage and early nutritional support may reduce mortality of necrotizing pancreatitis in children.

Key wordsPancreatitisNecrosisSurgery, operative

小儿急性坏死性胰腺炎(Acute Necrotizing Pancreatitis, ANP)临床较少见， 有关手术时 机及手术方法的选择和降低病死率的关系仍有争论。我们自1980年2月以来治疗16例，术后存活12例，现报道如下。

临 床 资 料

16例中，男7例，女9例。年龄3～14岁，平均9岁8个月。起病至入院时间16～72小时。表现为急性腹痛、呕吐、腹胀、发热及呼吸困难。体检有腹部压痛、肌紧张及反跳痛，3例见腰腹壁紫蓝色斑块，黄疸2例，休克9例。8例腹腔穿刺抽及血性腹水，腹水淀粉酶值＞800U(Somogyi法)。白细胞总数均增高，其中10例白细胞计数＞16×10⁹/L。血钙＜2mmol/L6例，入院时测血淀粉酶8例增高，值500～1800U。B超检查：7例显示胰腺肿胀，回声不均，边缘模糊；2例显示胆总管扩张。CT检查：3例见胰腺肿胀，密度不均匀，胰周积液。术前明确诊断8例，余误诊为急性腹膜炎、肠梗阻、消化道穿孔及坏死性肠炎等。

全组发病至手术治疗时间27小时～9天。1985年1月以前治疗5例(病理分型4例局灶性坏死，1例全胰广泛坏死)，术前确诊2例，均在病后5天内行腹腔引流术，死亡3例，病死率60%。此后11例(局灶性坏死8例，全胰广泛坏死3例)采用坏死组织清除或胰体尾切除加胰床及腹腔灌洗引流治疗，其中诊断明确的6例在发病后5～9天手术，并尽早给予TPN治疗。这期间死亡1例，病死率9.09%。全组发病5天内手术的病死率为40%，5天后手术者无1例死亡。胰体尾切除7例均存活，其中5例保留了脾脏。

术后并发呼吸衰竭4例(25.00%)，腹腔脓肿、胰瘘各2例(12.50%)，急性肾功能衰竭及胰腺假性囊肿各1例(6.25%)。本组腹腔引流术后发生胰瘘1例者，3个月后行内引流术治愈；继发腹腔脓肿合并急性肾功能衰竭1例治疗无效死亡；胰体尾切除术后1例并发胰瘘经持续引流1个半月自行愈合；胰腺假性囊肿1例在4个月后经囊肿内引流术治愈；坏死组织清除术后并发腹腔脓肿1例经B超引导穿刺引流治愈。

讨论

有学者将ANP的发展归结为4个阶段^［1］，在疾病的4～5天，为急性生理紊乱期，主要表现为一种多元性休克；8～10天后是继发感染期，80%死于坏死组织继发感染。小儿ANP如早期无胰腺感染和并发症，先以积极的非手术治疗可帮助患儿度过急性生理紊乱期，配合及早实施的TPN治疗，能明显提高患儿对手术的耐受性；而在机体处于严重应激状态的情况下增加手术创伤，可能出现全身应激能力失代偿而引起死亡。本病的病理变化具有迅速渐进及多层次性的特点，水肿、出血、坏死、液化和晚期并发感染等病变交错并存^［2］，早期手术不易彻底清除胰腺或胰腺外的坏死组织，术后再手术率高，我们发现，患儿在发病5天后手术时，坏死组织的界限较清楚，第一次手术即容易彻底清除，所以，小儿ANP不应过分强调尽早手术，手术时机应依患儿个体的病情决定，入院时能明确诊断而又无明显坏死感染和并发症者，可密切观察，较适宜的手术时机应为急性生理紊乱期过后的5～10天内。若手术等待时间过长，坏死组织的继发感染可向全身扩散导致败血症、感染性休克的再次出现，反而延误治疗^［3］。对入院时诊断不明确，与其他急腹症不易鉴别或已有胰腺坏死感染及并发症的患儿，仍应早期手术探查。

ANP的手术方式应根据患儿的病理类型、病变的范围和程度、患儿的全身情况等因素决定。近年来许多作者认为，广泛而规则的胰腺切除，并不能达到彻底根治的目的，且病死率高，并发症多，甚至仍需再次或多次手术^［2］。小儿不宜常规行“三造瘘”术，如同时合并胆道梗阻，应及时探查并引流胆道。

小儿ANP，外科治疗的关键是适时手术，彻底清除坏死组织及术后通畅有效的引流。如病变范围较局限，病灶边界清楚，手术切除范围应达新鲜的胰腺及胰周组织中，局限于胰体尾部的病灶行胰体尾切除术。如病变范围分布于全胰，界限不清，宜行坏死组织部分清除并广泛切开胰腺包膜，分离胰床及胰周组织充分减压。术后腹腔和胰床的灌洗及持续负压吸引，能将胰腺释放的毒性酶素和残留的坏死组织稀释排出，保证引流通畅，是防止并发症及进一步降低病死率的有效措施。

ANP术后易并发严重感染是导致死亡的重要原因，清除病灶保留脾脏对患儿应有积极的意义。本组5例在行胰体尾切除术时保留了脾脏，术后均未发生大出血或脾静脉栓塞。

小儿ANP临床容易误诊，本组有6例误诊为急性腹膜炎和肠梗阻，其原因主要是忽略了重要的实验室检查，诊断措施欠缺，对本病易早期出现休克、水电解质及酸碱平衡紊乱伴明显腹胀或腹膜刺激征的认识不足，对原因不明的急腹症急于剖腹探查。1例将腹平片上横跨腹部的巨大液平误以为气腹而诊断消化道穿孔，实为腹腔积液与肠麻痹积气所形成的征象。另1例因胰腺出血致血便而误诊为坏死性肠炎。现代诊断技术的发展，使ANP的早期诊断并判断胰腺坏死的程度和范围以及是否发生并发症成为可能，但常规的临床物理和实验室检查仍是不容忽视的基本依据。腹腔穿刺或诊断性灌洗液的淀粉酶测定对本病具有重要的诊断价值，应充分重视。

参考文献

[1]夏亮芳， 王学汉， 余秀专， 等. 急性坏死性胰腺炎211例治疗经验. 中华外 科杂志， 1997， 35：348-350.

[2]杨连粤， 夏穗生. 急性出血坏死性胰腺炎现代治疗的评价. 国外医学外科学分册， 199 1， 18：133-136.

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(收稿： 1997-11-01修回： 1998-02-25)