关键词： 尿道下裂；尿瘘；修补

摘要目的：总结通过改进手术方法、缝合材料，提高尿瘘一次修补成功率的经验。方法：尿道下裂尿道成形术后尿瘘79例，其中大瘘口55例，小瘘口24例。瘘口直径大于0.3cm采用Thiersch偏心圆皮肤覆盖法，瘘口直径小于0.3cm采用瘘口贯穿缝合或瘘口切开缝合法。结果：改进前后的成功率分别为62.5%和89.0%，其中大瘘口的修补成功率分别为50%和86%，均有明显提高。结论：对于大尿瘘应用连续内翻缝合及选用合成可吸收缝线等可提高修补成功率。

Management of Urethral Fistula after Hypospadias Repair

Lu Yiqun, Ge Linjuan.Dept. of Surgery,

Children′s Hospital, Shang hai Medical University, Shanghai 200032

AbstractObjective: To Sum up the experience of urethral fistula repair after hypospadias urethroplasty. Methods: Seventy-nine cases with urethral fistula after hypospadias repair were reviewed. Of them, 55 were big (diameter≥ 3mm)and 24 were small(diameter＜3mm). Results: The successful rate of operation before and after modification were 62.5% and 89% respectively. The correspon ding successful rate of repair of large fistulae were 50% and 86% respectively. Conclusion: Continuous inverting sutures with synthetic absorbable material may improve the successful rate of large urethral fistulae repair.

Key wordsHypospadiasUrinary fistulaRepair

尿瘘是尿道下裂行尿道成形术后最主要的并发症之一，比例可达15%～30%^［1］，主要原因是因为皮瓣太紧，血液供应不足，缝合后张力大，伤口感染，尿道腔积存的分泌物没有及时清除，阴茎反复勃起致伤口裂开等^［2］。同时，在其远端存在尿道梗阻，尿液引流不畅亦是一个重要原因。为了提高尿瘘修补的成功率，近5年来我们在手术方式、缝合材料应用等方面作了些改进，减少了尿瘘的复发。

临 床 资 料

1987年6月～1997年6月， 10年间我院共收治尿道下裂尿道成形术后尿瘘患儿79例(极小瘘口自行愈合的病例已除外)，其中1993年前43例，1993年后36例。年龄3～14岁，平均6.5岁。瘘口直径大小0.1至1.0cm。1个瘘口72例，2个瘘口5例，3个瘘口2例，伴有尿道狭窄9例。狭窄处均在尿瘘远端。其中6例位于尿道开口处，3例在瘘口与尿道口之间。

手 术 方 法

术前常规探测尿瘘远侧尿道有无狭窄，若有则术前或术中先解除梗阻而不急于修补。9例狭窄中，3例因程度较轻定期扩张半年至10个月梗阻解除；4例在补瘘同时作尿道口切开扩大，再于半年后作尿道口前移；2例在作尿瘘修补的同时行狭窄瘢痕去除，远端尿道部分成形术。

自尿道外口注水以观察瘘口的大小、个数和部位。修补方法：瘘口直径小于0.3cm采用瘘口贯穿缝合或瘘口切开缝合法，即沿瘘口周围切开皮肤，游离尿瘘贯穿结扎后再缝合外层，或修剪瘘口后，连续内翻缝合关闭瘘口，再潜行游离四周皮下组织，分别间断缝合皮下、皮肤。瘘口直径0.3cm以上者采用Thiersch偏心圆皮肤覆盖法，即偏向一侧做瘘口周围切口，分离尿瘘周围皮肤、皮下组织后，翻转一侧皮肤覆盖瘘口。1993年前作间断缝合，缝线材料用“7-0”尼龙线。1993年后作连续内翻缝合，缝线使用“6-0”或“7-0”合成可吸收缝线。皮下及皮肤层间断缝合，术毕留置硅胶导尿管，加压包扎。瘘口大或有多个瘘口病例，行耻骨上膀胱造瘘。

术后保持导尿管通畅，3～5天拆开敷料，清洁伤口，及时清除血痂，引流尿道分泌物，再继续包扎，10天拔除导尿管，有膀胱造瘘的术后2周夹管试排尿，然后拔除。术后常规使用抗生素3～5天。

结果

79例尿瘘一次修补成功为60例，成功率76.0%， 其余19例均再次修补成功。一次成功者 1993年前28例， 1993年后32例， 成功率分别为65.2%和89.0%。1993年以后的一次 修补成功率高于1993年以前。经过统计学卡方检验(χ²)， P=0.02(＜0.05) ， 差异有显著意义。

瘘口大小与一次修补成功率的关系： 我们把瘘口直径小于0.3cm认为是小瘘口， 等于 或大于0.3cm认为是大瘘口， 本组中大瘘口55例， 一次修补成功38例； 小瘘口24例 ， 修补成功22例， 成功率分别为69.0%和91.7%， 后者明显高于前者。经统计学 卡方检验(χ²)， P=0.04(＜0.05)， 差异有显著意义。

1993年前后大小瘘口一次修补成功率比较： 1993年前大瘘口26例中13例一次成功， 成功率 50%， 1993年后29例中25例一次成功， 成功率86%， 1993年后明显提高。χ²检验P ＜0.01， 差异有非常显著意义。小瘘口1993年前17例中一次成功15例， 成功率88.2 %， 1993年后7例皆一次成功， 成功率100%， χ²检验P＞0.05， 差异无显著 意义。

9例伴有尿道狭窄的病例经处理后均未再出现梗阻症状。

讨论

尿道下裂尿道成形术后并发的尿瘘，治疗方法多种多样。对于术后短期形成的针孔样瘘口多能自行愈合，若6个月后仍未愈合，可考虑手术治疗。以前尿瘘修补的一次成功率较低，1993年后随着手术方式、所用缝合材料等综合因素的完善和改进，一次修补成功率从62.5%提升到89.0%。剖析其关键所在，是1993年以后我们对瘘口的第一层缝合由原来的间断缝合改为连续缝合，进针尽量接近皮内层使瘘口边缘内翻，这样可防止缝合边缘卷缩^［2］，增加了愈合可能性。连续缝合使缝针之间不存在间隙，防止了尿瘘的复发，避免了因某一针线结早期滑脱而造成的小瘘孔。

在缝线材料上我们以前使用的是“7-0”尼龙线，而1993年后逐渐改为使用“6-0”或“7-0”的合成可吸收缝线，其成分是polyglycolicacid、PSD(polydioxave)、polyglactine910等，它们的特点是组织反应小、可吸收、抗感染和容易操作^［3］，符合尿道成形术和尿瘘修补术的要求。而用络制的肠线或尼龙线缝合尿道，缝线反应大并可引起结石。合成可吸收缝线的线体外一般有涂层，使之润滑，以减少缝线穿过组织时的损伤，但在实践中发现线结不容易打紧，有时导致术后线结松开、滑脱，应有所重视。从我们的经验中体会到爱惜康缝线较少有此缺点。

膀胱造瘘与否可依据瘘口的大小、数目、修补的复杂程度、皮瓣的血供等因素而裁定，瘘口大、个数多、手术操作复杂的可考虑行膀胱造瘘。我院现在采用耻骨上膀胱穿刺造瘘，方法简便可靠，组织损伤极小。

尿瘘一次修补成功率与瘘口的大小有关。本文大瘘口的一次修补成功率低于小瘘口，因为大瘘口的手术较小瘘口复杂，对修补所需皮片的血供、大小要求高，且更容易出现术中出血、术后伤口开裂、感染等。但大瘘口的一次修补成功率自1993年后有很明显的提高，表明改进了手术方法和缝合材料是有成效的。小瘘口修补成功率虽有所提高，但无统计学意义，说明小瘘口的手术较为简单、容易，只要按正规操作，大多能一次成功。

对于有尿道狭窄者，应采用术前扩张、术中切开或切除狭窄部分解除梗阻后，再行瘘口修补。

总之，笔者的体会是尿道下裂尿道成形术后最常见的合并症是尿瘘。只要在手术方法、缝线材料等加以改进，是可以提高尿瘘修补成功率的。手术操作轻柔，爱护组织，止血彻底，使用“6-0”或“7-0”的可吸收合成缝线，连续内翻缝合，多层关闭，并使各层尽量不在一个平面，用生物反应小的硅胶导尿管等等，均是提高修补成功的因素。

参考文献

[1]Lay L, Zamboni WA, Texter JH, et al. Analysis of hypospadias and fist ula repair. Am Surg, 1995, 61:537-538.

[2]Frank Hinman Jr. 泌尿外科手术图谱. 第1版. 李龙承， 张旭主译. 北京：人民卫生出 版社， 1996， 27-28.

[3]张维平， 黄澄如. 尿道下裂. 见： 黄澄如， 主编. 小儿泌尿外科学. 第1版. 济南： 山东科学技术出版社， 1996， 197-200.

(收稿： 1997-09-26修回 ： 1998-02-10)