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临床资料：本组40例先天性心脏病，其中室间隔缺损20例，房间隔缺损18例，房、室缺并存2例。合并三尖瓣返流3例。男性23例，女性17例；年龄1岁半至13岁，平均6.4岁；体重8～28kg，平均18.5kg。术前除1例房缺合并左上腔静脉回流冠状静脉窦漏诊外，其余定位诊断明确。手术采用气管插管，静脉复合麻醉，取右侧垫高45度斜卧位，切口自右前外侧第4肋间进胸，在膈神经上方2cm处纵形切开心包，并用牵引线悬吊固定心包于胸壁上。常规建立体外循环，并行循环，转流降温、阻断循环。经右房切口修补缺损。术中阻断循环6～51分钟，体外循环转流19～80分钟。开放循环后心脏均自动复跳。术后4～7小时拔除气管插管，ICU监护平均42小时，术后平均胸液量80(20～120ml)ml，平均住院10～14天，术后无任何并发症发生。
讨论：本组病例均采用右侧经第4肋间前外侧切口进胸，由于小儿肋骨弹性好，加之悬吊固定心包，均能充分显露上下腔静脉。因切口小而偏右，升主动脉位置显得较深，主动脉插管要仔细、认真、准确。我们在插管前先将动脉插管浸于冰屑水中，使之变硬易操作。本组病例均能成功的行主动脉插管，所以，经右侧进胸建立体外循环并不十分困难。
常规正中胸骨切口创伤大、失血多，开关胸及止血时间长，相对延长了手术时间。通过本组病例，我们体会到右侧肋间径路进胸，其特点是：切口小7～10cm，不割断胸廓的骨架，出血量明显减少，提高了开关胸的速度，缩短了手术时间。另外，正中切口须常规放置心包、纵隔二根引流管，术后加重疼痛，活动不便，且须勤挤捏引流管，否则易发生心包填塞。而右胸径路心脏手术后，心包下段部分不需缝合，经右侧肋间放置一根较细胸腔引流管，既减轻了术后疼痛及引流管对心脏的刺激，又无需过多挤捏胸管，且活动较方便。
随着体外循环心脏手术安全性的提高，切口的选择已引起人们的重视。国内外有许多心外科医学专家在这方面做了很多的工作和尝试，也有过此类的报道。近两年我们开展右侧切口经肋间进胸行心内直视手术，此切口不破坏胸廓的连续性，术后无骨摩擦感，瘢痕隐蔽，从美观上也越来越为患儿及家属所接受，由于无骨质的损伤，通常伤口愈合周期也相应缩短。
通过我们的经验体会，右胸径路体外循环心内直视手术，关键在于成功的主动脉插管。右侧肋间进胸心脏手术，其优点是：切口小，创伤轻，疼痛轻，瘢痕小，并发症少；术后ICU监护时间短；伤口愈合周期短，恢复快，住院时间短。
(收稿：1997-06-21修回：1997-10-05)
