关键词： 心间隔缺损；室；动脉导管未闭

摘要目的：介绍儿童室间隔缺损合并动脉导管未闭，在诊断及手术处理方面的特殊性。方法：总结我院1986～1997年11年间，共手术治疗室间隔缺损合并动脉导管未闭52例，除1例合并主动脉缩窄采取分期手术外，其余均同期手术矫治。结果：无手术死亡。合并动脉导管未闭术前漏诊率9.4%，合并肺动脉高压者较多见，女性病例是男性的2倍。结论：对室间隔缺损并动脉导管未闭，宜采取一期手术。并存的动脉导管常较小，手术时不必深低温、微流量转流。同期手术并不增加病死率。

Surgical Treatment of Ventricular Septal Defect with Patent Ductus Ar t eriosus in Children

Zhou Kai, Wang Zengwei, Zhang Renfu,et al.Dept . of Cardiovascular Surgery.

General Hospital of Shenyang Army, PLA, Shenyang 110015

AbstractObjective: To review the experience in management of ventricular septal defect (VSD) with patent ductus arteriosus(PDA) in children. Methods: From 1986 to 1997, 52 patients (male to female ratio 2∶1) of VSD with PDA underwent surgical correction. Most of them were associated with pulmonary hypertension. One case also suffered from coarctation of aorta and repaired by two-stage. The remaining had single-stage repair of both leisions via median ste rnotomy. Results: There was no mortality. The misdiagnosis rate was 9.4%. Conclusions: To most of the accompanying small PDA, single-stage operation on VSD and PDA is recommended. Hypothermia and low flow bypass seem not necessary for the operation.

Key wordsVentricular septal defectDuctus arteriosus, patent

1986年1月至1997年3月， 我院经外科手术治疗儿童室间隔缺损(VSD)合并动脉导管未闭(PDA)52例，占同期室间隔缺损手术病例总数的5.9%。本文对诊断中存在的问题， 手术处理原则及手术方式、方法进行了总结与讨论。

临 床 资 料

一、病例：全组52例，其中女性34例，男性18例，女∶男为1.9∶1。年龄2～14岁，平均6.1±5.4岁。体重9.5～45kg，平均20.7±8.1kg。同时合并其他异常或畸形有：二尖瓣关闭不全2例，主动脉瓣下狭窄2例，主动脉缩窄1例，主动脉瓣关闭不全1例，完全性肺静脉异位引流1例，镜像右位心2例。

二、症状、体征及检查：患儿均有运动性心慌、气短。体检肺动脉第二音增强或亢进50例，动脉导管未闭典型的胸骨左缘2、3肋间连续性杂音者6例，占11%，双期杂音3例，占6%，而单纯收缩期杂音43例，占83%。心胸比值0.47～0.75，平均0.63±0.12。心电图：左室肥大39例，双室肥大13例。彩色超声心动图：确诊42例，提示5例，漏诊5例，漏诊率9.4%。本组伴肺动脉高压者48例，占92.3%，其中13例行右心导管检查。

本组VSD病理类型：膜周型44例，隔瓣后型5例，干下型3例。PDA直径0.2～1.5cm，平均0.4±0.3cm。

三、手术方法：全组仅1例3岁患儿行分期手术。该病例为膜周型VSD直径1.2cm，PDA直径0.8cm，同时并存导管前型主动脉缩窄，伴重度肺动脉高压，反复出现难以控制的肺部感染。首先经左胸后外侧切口行缩窄段主动脉加宽及PDA结扎术。术后积极治疗3周，患儿病情明显改善后在体外循环下行VSD修补术。

其余51例均采取一期手术处理，并存畸形亦同期手术矫治。对动脉导管采取分离结扎或者经肺动脉切开缝合，其中转流前结扎40例，转流后结扎4例，转流后切开肺动脉缝合7例。

结果

本组无手术死亡， 术后无灌注肺综合征发生。术后感染性心内膜炎1例， 轻微精神抑郁1例 ， 一过性心房纤颤1例， 伤口愈合延迟1例。经积极治疗均痊愈。出院前复查彩色超声心动 图未见异常。门诊复查之病例生长、 发育良好。

讨论

一、临床诊断问题

VSD合并PDA若在胸骨左缘2、3肋间闻及连续性杂音或者双期杂音，术前较易明确诊断。但由于VSD合并PDA，血流动力学心内、心外左→右分流相加，常导致肺动脉高压，本组伴肺动脉高压者占92.3%，致舒张期通过PDA分流血量减少，使其体征不典型^［1］。彩色超声心动图有时因探头角度不佳，亦可造成术前仅探见VSD，而使PDA漏诊，本组漏珍率9.4%，因此，必须加强术中探查。

根据本组临床资料，我们认为应该注意以下几点：

1.VSD合并PDA，以女性居多，约为男性的两倍。

2.此类病例伴肺动脉高压多见，如VDS较小，与临床表现不符，术中应注意探查。

3.如VSD心前区收缩期杂音较广泛，特别是位置偏高者应高度怀疑PDA存在。

二、手术原则

据本组临床资料，大部分导管并不粗大，往往不是血流动力学变化的主要方面。单纯结扎PDA对病变改善不大，并且增加一次手术创伤与风险，因此，我们一般采取同期手术处理PDA和VSD，但下列情况分期手术较为合理。

1.如PDA直径粗，同时合并主动脉缩窄或主动脉弓离断，可先经左胸后外侧切口，恢复主动脉连续性，并结扎PDA，再择期行VSD修补术。

2.粗大PDA伴严重肺动脉高压，心衰明显，估计体外循环手术风险较大，可首先行PDA结扎术，病情缓解后再行VSD修补术。

3.PDA较粗大而VSD小，特别是伴膜部膨出瘤，VSD可能自行闭合，可先行PDA结扎术。

三、手术方法与技巧

并存PDA我们一般在体外循环转流开始前，经心包内游离并结扎。首先纵行切开壁层心包至肺动脉远端心包返折处，显露左肺动脉，充分游离主、肺动脉间隙，然后在肺动脉分叉上方的疏松结缔组织中仔细分离，寻找纵行走向的PDA^［2］。手术操作过程中应由第一助手将肺动脉向下尽量牵拉，利于手术显露。

对合并严重肺动脉高压、肺动脉干呈瘤样扩张、肺动脉分叉显露不佳的病例，为防止压迫肺动脉致严重心律紊乱，应在完成体外循环插管或辅助循环下游离PDA。对粗大PDA，在建立体外循环后，应立即切开肺动脉，用手指堵住PDA开口，继续转流降温，在深低温、微流量转流下用补片修补。须注意防止气体进入主动脉，有术后气栓致昏迷的报道^［3，4］。

较小的PDA体外循环开始后，若发现心脏膨胀，或于右房切开时见多量鲜红色血液涌出。此时术者应保持冷静，明确血液来自PDA后，立即切开肺动脉干至左、右肺动脉分叉处，应用无创缝线于PDA开口中央行褥式缝合1针，于肺动脉前壁出针并结扎，出血可基本控制。然后进一步严密缝闭残余开口，手术人员应配合协调，不需深低温、微流量转流。

参考文献

[1]Elliott LP, Ernst RW, Anderson RC, et al. Silent patent ductus arteri osus in associatiation with ventricular septal defect:clinical hemodynamic patho logical and surgical observation in 40 patients. Am J Cardiol, 1962, 10:475-488 .

[2]汪曾炜， 主编. 学术全集， 心血管外科学. 第1版. 北京： 人民军医出版社， 1995： 217-219.

[3]Ferey PC. Neurologic sepuelae of cardiac surgery in children. J Dis Chil, 19 87, 141:309-312.

[4]高白顺， 姚忠喜， 辛军， 等. 深低温低流量体外循环下动脉导管未闭术后昏迷3例. 中华胸心血管外科杂志， 1992， 2：97-98.

(收稿： 1997-10-13修回： 1998-02-10)