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迟发性肠坏死是指在初次手术时尚未发现明显的肠管坏死，但由于原发病所致的某些病理改变继续存在甚至发展而导致的迟发性肠管坏死。临床上以肠套叠及箝闭性腹股沟斜疝等为最多见。
一旦发生肠梗阻，尤其是肠套叠及箝闭性腹股沟斜疝梗阻处的肠管血运、肠粘膜及肠壁全层的病理改变，最初主要表现为静脉回流受阻，肠壁毛细血管及小静脉瘀血，肠壁充血、水肿。当梗阻解除，大多数病例会发生梗阻处血供好转，包括静脉回流压力的降低和动脉供血的改善，较轻的病例会很快地恢复肠管的生机。病程较长、套叠较紧者，尽管梗阻解除，也会继续发生两种可能导致肠管局部病损加重的病理改变：①局部肠系膜和肠壁血管损伤，加之肠壁水肿、血粘滞度增高。尽管肠梗阻已解除，术中局部尚未表现明显坏死征象，但已存在的血管壁的损害有可能在手术后进一步加重，局部肠系膜血管内血栓形成，缺血坏死，导致迟发性肠坏死。②手术解除梗阻后的肠管再灌注损伤。当肠管梗阻，在缺血、缺氧的状态下正常肠管组织中的次黄嘌呤会大量堆积。当解除梗阻，突然的高氧血再灌注后，在有氧的条件下次黄嘌呤氧化为黄嘌呤，同时产生大量的氧自由基，与细胞膜性结构的多聚不饱和脂肪酸结合，生成脂质过氧化物，而脂质过氧化物的大量产生则可引起肠壁血管及粘膜组织受损，严重者甚至肠壁会坏死穿孔。
对于迟发性肠坏死的预防，关键在于初次手术时对肠管活力的正确判断。目前临床上一般认为在解除梗阻原因后，如有下列表现，则说明肠管已无生机，应予以切除：①肠壁呈暗黑色或紫黑色；②肠壁已失去张力和蠕动能力，肠管呈麻痹扩大，对刺激无收缩反应；③相应的肠系膜终末小动脉无搏动。此判断方法简单、方便，长期以来在临床上一直广泛应用。然而，笔者曾遭遇1例，套叠整复后，在可疑处以温盐水包裹数十分钟，肠蠕动及血管搏动均已恢复，但手术后4天因迟发性肠坏死致肠穿孔而再次开腹手术。因静脉性瘀血的肠管可以很快变黑，但如果是小动脉血栓形成，血流受阻，仍可不呈现典型的颜色变化。另有研究发现在缺血时已停止蠕动的肠管在血供恢复后可以恢复蠕动，但肠管已发生不可逆的损害。尽管临床上有超声多普勒检测血流搏动、肠壁肌电分析等方法来进行术中判断，但无一种是效果切实和特别满意的。参考研究资料及笔者体会，认为防治迟发性肠坏死应注意如下几点：①术中对肠坏死的判断不宜过于保守，温生理盐水热敷及0.5%普鲁卡因溶液肠系膜根部封闭，观察20～30分钟后仍可疑者应做肠切除。②术中、术后均应注意全身微循环状况的改善，如注意补液，纠正水电解质平衡的紊乱，并可加用改善全身微循环的血管活性药物。③手术前及术中适当给予足够剂量的抗氧化剂以减轻脂质过氧化的损伤，简单易行。④肠梗阻如急性肠套叠、嵌闭性腹股沟斜疝等手术后，要严密观察全身中毒症状及腹部体征，如病情恶化应高度警惕，考虑到术后迟发性肠坏死的发生。
(收稿：1997-08-29)
