关键词： 髋臼造顶术；髋脱位；先天性

摘要目的：评价先天性髋关节脱位髋臼造顶术的疗效。 方法：为159例(204髋)先天性髋关节脱位的患儿进行了髋关节切开复位、股骨上端短缩截骨、 髋臼造顶术。 患儿年龄1.5～13岁， 平均7.5岁。结果：随访3年50例(66髋)， 随访10年以上29例(37髋)。 按Mckay临床评定标准，3年随访组优良率为87.8%， 随访10年组为85.0%。 按Severin的X线评定标准，随访3年及10年组均为73.0%。 结论： 通过临床、 X线资料观察发现先天性髋关节脱位的诸多病理改变中，髋臼顶部(也称上部)由正常弧形改变为斜坡尤为重要，髋臼上部弧形截骨加髋臼造顶的联合手术，可使复位后的髋关节更加稳定。

A Retrospective Analysis of Shelf Procedure to Treat 159 Cases of congenital Dislocation of Hip Ma Chengxuan, He Rongguo, Liu Guilin, et al. Dept. of Pediat. Surgery, The General Hospital of People's Liberation Army, Beijing100853

Abstract Objective: To evaluate the results of a combined shelf procedure in the treatment for congenital dislocation of hip (CDH). Methods: during the last 20 years, 159 cases (204 hips, mean 7.5years of age) were performed open reduction on the femeral head, shortening osteotomyon proximal femur and shelf procedure on acetabulum. Results: Fifty cases (66 hips) were followed-up for more than 3 years and 29 cases (37 hips) for 10 years with excellent or good results in 87.8% and 85.0% by Mckay criteria respectively, and only 73.0% by Severin's radiographic criteria. Conclusions: The X-ray and clinical findings demonstrate that defect of the upper rim of the acetabulum(vertical roof) should be the main factor of dislocation. The combined arch osteotomy on the upper half of theacetabulum with shelf procedure is beneficial to a stable reduction of CDH.

Key words Shelf procedure of hip Hip dislocation, congenital

髋臼造顶术(hip-shelf procedure)主要是针对治疗髋臼发育不良或髋关节半脱位而设计的。手术方法是在髋臼上缘、 关节囊外，将相应大小的髂骨外板截骨后翻转向下或于髋臼上缘作一骨槽，然后插入髂骨骨块， 以兹达到相对加深髋臼深度、增加髋臼对股骨头的覆盖面积、 稳定髋关节的目的。

临 床 资 料

1976～1996年为159例(204个髋)先天性髋关节脱位的患儿进行了髋关节切开复位、股骨短缩截骨、 髋臼造顶术。 本组男性40例， 女性119例，左侧60例， 右侧54例， 双侧45例。手术时患儿1.5～13岁，平均年龄7.5岁。

在同一次手术中， 当完成髋关节切开复位、股骨短缩截骨、 纠正过大的股骨颈前倾角之后，即行髋臼上部弧形截骨及髋臼造顶。髋臼上部截骨部位在髋臼上缘1.0～1.5cm， 其长度为3.0～3.5cm，用槽形骨刀沿髋臼弧度深入切骨， 直至“Y”形软骨水平并以其为“合页”向下扳转截断后的臼上部骨瓣，骨瓣下扳角度要根据手术前X线片上测得的髋臼指数而定。一般下扳30～40°即可，扳转髋臼上方骨瓣后臼上骨性空隙用自体骨块填充，以保持骨瓣扳转后的位置。 然后以臼上部截骨后空隙作为“骨槽”，取一长3.0～3.5cm， 宽2.5～3.0cm自体骨块(取自短缩股骨或髂骨)钉入“骨槽”内，骨块钉入方向应与股骨颈方向一致(附图)，以期达到相对加深髋臼， 增加髋臼对股骨头的覆盖范围。手术后用单髋“人”字石膏固定10～12周。

附图 手术示意图

本手术适于年龄较大患儿， 髋臼发育差，臼上部失去正常弧形结构， 成为斜坡状(verti cal roof)。 X线片测量髋臼指数大于45°，髋臼上缘髋骨厚度(如为单侧)数值不能低于健侧 厚度的1/3。股骨头与髋臼比例基本上互相适应， 股骨头无严重畸形，如过大、 过扁， 股骨 颈无严重短缩、 增粗。

结 果

本组术后随诊3年者50例(66个髋)， 随诊10年以上者29例(37个髋)。按Mckay的临床 疗效评价标准， 随诊3年组优良率为87.8%， 可、差率为12.2%。 按临床疗效评价标准及S everin X线评价标准，随诊10年组的临床优良率为85.0%， 可、 差率为15.0%， X线优良率73.0%， 可、 差率为27.0%。 手术后再脱位4例。

讨 论

一、 Koing(1891)首次描述髋臼造顶术这一手术方法， albee(1919)首次用于临床， 他称为楔形骨块移植成形术(Bone groft wedge remodelling)［1］。 Bosworth［2 ］(1961)将此手术方法加以改进，为了防止翻转下来的骨瓣移位， 他用股直股斜头肌腱固定骨瓣，并将此手术用于治疗麻痹性髋关节脱位及成年髋臼发育不良的患者。 love［3，4］(1 980)对50例髋臼造顶术后患者进行长期随访(平均随访20年)，有80%患者患侧关节疼痛消失 或缓解，他还认为髋臼造顶术后， 相对加深的髋臼，为全髋关节置换提供了条件。 Stahel i(1981、 1992)在原有手术的基础上，又加改进， 称为槽形髋臼延伸术(Slotted aceta bular Augmentation)，他报告了98例， 术后平均随访60个月， 术后优良率为83%。 我科在前人研究的基础上，将此种手术再加改进并用于治疗先天性髋关节脱位的患儿，在髋关 节切开复位、 股骨短缩截骨、纠正过大的股骨颈前倾角的同时，行髋臼上部弧形截骨并将截 骨瓣向下扳转，恢复臼顶部的弧状结构， 在此基础上再行髋臼造顶。

二、 先天性髋关节脱位的手术治疗方法颇多，但一些基本步骤十分重要， 如术前患肢预 备性牵引(特别是大龄儿童)，术中充分的软组织松解， 髋臼的清理； 股骨短缩截骨，关节囊成 形， 纠正过大的股骨颈前倾角等，这些问题笔者不赘述［5］。

三、 髋臼造顶术由于它具有适应证宽、 操作简单、安全、 不需内固定、 效果好等优点，在本世纪上半叶应用非常广泛［6］。由于这一手术主要是治疗髋臼发育不良、 髋关节半脱位 的，故它有一共同点， 即不需切开髋关节囊， 只需在关节囊外，髋臼上缘加植骨盖， 达到相 对加深或延伸髋臼，稳定髋关节目的。

我们通过对先天性髋关节脱位病例的临床、 X线片仔细观察后，发现在此病的诸多病理改 变中， 髋臼顶部(或称上部)由正常弧形(arch structure)变为斜坡状(vertical roof) 的改变尤为重要。如期获得手术成功， 达到髋关节同心圆复位，就必须改变这一状态。 同时， 我们又体会到，只是作髋臼顶部弧形下扳截骨术还不能完全达到稳定髋关节目的，故在前人 研究的基础上，将髋臼造顶术的方法与髋臼顶部弧形截骨联合应用，使髋臼造顶手术更加可 靠、 合理。

髋臼顶部弧形截骨的要点是，截骨方向一定要顺应髋臼轮廓进行， 截骨的深度要抵“Y”形软骨水平。 向下扳转骨瓣时切不可用力过猛，否则可致骨瓣从“Y”形软骨处断裂。 骨瓣的厚度 应为1cm左右，如果太薄会伤及髋臼软骨关节面， 太厚则难以下扳。截骨后骨瓣下扳角度，要根据术前髋臼指数及术后欲达到的髋臼指数而定。下扳角度过大， 就缩小了髋臼容积， 使股骨头难以复入髋臼，角度过小则达不到恢复髋臼与股骨头的同心圆关系。

髋臼造顶骨块钉入部位、 角度也很重要，应该在股骨头脱出(即假臼)的部位， 而髋臼上方 缺损(即股骨头脱出处)不总是在其正上方，缺损的宽度也不尽相同。 所以设计骨盖的钉入位置、骨块的大小要依髋臼上部病变而定，骨块插入角度要与股骨颈方向一致， 骨块不能太长， 否则会影响髋关节外展。 Staheli等［7，8］主张以髋臼造顶术后X线片髋关节CE角来评定造顶骨块长度， 他认为CE角30～35°时，造顶骨块长度是合适的。

造顶的骨块以坚质骨为最理想， 因为坚质骨坚硬，支撑力强， 不易被吸收， 如无法获得，取髂骨骨块也可达到目的。本组病例通过手术后较长时间随访， 其疗效比较满意，但还需进 一步随访， 观察更长时间的疗效，进一步证实此手术方法的合理性。

四、 股骨颈干角是否手术中要调整。一般从双髋关节正位X线片观察， 髋脱位侧股骨颈干角大于正常。这种现象大部分病例是由于股骨颈前倾角大而致的假性髋外翻，所以不能据此决定是否要行股骨上端内翻截骨来增加髋关节复位后的稳定性，而应根据在术中测量股骨颈 干角来决定。笔者在本组手术中尚无一例同时行股骨上端内翻截骨术，从随诊结果看似乎这 一手术可以不考虑，同时也感到髋外翻不是先天性髋关节脱位的主要骨性改变。

参考文献

1 Anderson ME. Shelf operation for congenital subluxation and disloc ation of the hip. J Bone Joint Surg(Am), 1951, 33:87-102.

2 Bosworth DM, Fielding JW, Liebler WA, et al. Hip shelves in children. J Bone joint Surg(Am), 1960, 42:1223-1238.

3 White RE. The hip shelf procedure. J Bone Joint Surg(Am), 1980, 62:928 -932.

4 Love RT, Stevens PM, Williams PF. A long-term review of shelf arthrop lasty. J bone Joint Surg(Br),1980,62:321-3