关键词： 马蹄内翻足；距下完全松解术

摘要 目的:推荐治疗重度先天性马蹄内翻足的新的手术方法，以提高疗效。 方法： 距下完全松解术治疗重度先天性马蹄内翻足14例24足。14例均为男性， 平均年龄22个月， 最小年龄6个月， 最大4岁。 10例为双侧足畸形， 4例为单足，其中3例为左侧， 1例为右侧。 术后平均随访3年9个月， 最短为13个月， 最长为5年。结果： 畸形完全纠正为19足占79.1%，畸形复发4足占16.6%， 1足并发足外翻畸形占4.1%， 1足局部皮肤坏死占4.1%。结论： 距下完全松解术，跟骨与距骨之间得到充分旋转复位，而使畸形得到较好的纠正。

Complete Subtalar Release for Rigid Clubfoot Yang Genxing, cai Haiqing, Du Qing, et al. Dept. of Pediatric Orthopaedics, Xinhua hospital, Shanghai Second Medical University, Shanghai 200092

Abstract Objective: To recommend a new procedure for rigid clubfoot. Methods: 14 cases (24 feet) of rigid clubfoot were treated by complete subtalar release. Their age ranged from 6 months to 4 years(22 months on average). All cases were followed-up for 3 years and 9 months on average (3months to 5 years). Results: Complete correction was achieved in19 of 24 feet (79.1%). Deformity recurred in 4 feet (16.6%). Valgus deformity o

ccurred in one foot (4.1%). Cutaneous necrosis occurred in one(4.1%). Conclusions: By complete subtalar release, rotatio-nal reduction of the talocalcaneal joint can be accomplished in total correction of deformity.

Key words Rigid clubfoot Complete subtalar release

先天性马蹄内翻足的外科治疗已有百多年的历史，20世纪70年代以前先天性马蹄内翻足的治疗都为不完全的软组织松解。 Turco重点研究了马蹄内翻足的解剖和病理变化，认为跟骨围绕距骨发生旋转移位，跟骨在距骨下呈内翻畸形，并创立了著名的后内路松解术， 为目前世界上大多数矫形外科医生所接受和广泛应用。 mckay认为距骨三维轴上的畸形是先天性马蹄内翻足的主要病因。 这一理论在90年代被三维成像技术证明是正确的。他又提出跟骨旋转的概念。 Simons^［1，2］在Turco和Mckay的理论的基础上认为一些重度的畸形和软组织挛缩严重的马蹄内翻足(resistant club foot)采用Truco和Mckay^［3］手术方法治疗效果也并不理想，他提出了距下完全松解术， 提高了疗效。

资料与方法

我院自1989年8月～1995年7月采用距下完全松解术治疗重度先天性马蹄内翻足17例30足， 随访到14例24足。 14例均为男性。 年龄6个月～4岁，平均22个月。 左侧畸形3例，右侧1例， 双侧10例。

主要手术方法：

1. 手术切口： ① 辛辛那蒂(cincinnati)切口，从足内侧第1跖骨底开始， 纵形向后经内踝下1cm， 再到跟结节上1cm， 切口转向外侧，经外踝下1cm横形到达距舟关节外侧附近，整个切口呈“C”型或横弧形。 ②对马蹄畸形严重的病例也可作Turco的“L”形切口再加足外侧的横弧形切口， 两切口之间有一段皮肤相连。

2. 手术内容：全麻下大腿上部使用空气止血带压力为40.0～66.7kPa，时间不超过1.5小时。

后路松解——跟腱延长， 胫后肌延长， 后关节囊(踝关节囊和距下关节囊)松解；内侧松解——切断三角韧带浅层、 胫舟韧带、 跟舟韧带(弹簧韧带)和切断跟距骨间韧带及内侧距下关节囊，再切开距舟关节囊的上下内侧壁以及距舟关节外侧的“Y”韧带；外侧松解——松解跟腓韧带、 腓骨长短肌腱鞘、 后外侧距下关节囊。保留伸趾总肌腱下方的距下关节囊(因此处关节囊壁上有滋养距骨的血管束)。 必要时延长屈趾、屈趾母肌腱。

手术结束时足背屈90°，中立位，跟距和距舟用两根1.5mm的克氏针固定， 屈膝90°，石膏固定到大腿。 术后石膏固定6～8周， 8周拆除内固定钢针，以后坚持手法操练2年。

随访时间13个月～5年， 平均3年9个月， 随访24足中有2例4足术前有其他软组织手术史。

随访结果： 畸形完全纠正19足， 占79.1%；畸形复发4足， 占16.6%； 1足并发足外翻，占4.1%； 1足并发皮肤坏死， 占4.1%。未发生踝关节僵硬。

讨 论

1.重度先天性马蹄内翻足的概念：① 马蹄、 内翻、内收三个主要畸形特别明显， 用被动手法畸形改变很少， 足内侧软组织挛缩严重。 ②跟骨发育小， 腓肠肌萎缩明显， 足内侧皮肤紧张， 皮下脂肪很少。 ③作过其他软组织松解术后复发或残留畸形的病例。④ 排除多关节挛缩并发的马蹄内翻足，也排除骶尾部脊膜膨出引起的神经性马蹄内翻足。因这两者均属特殊马蹄内翻足，不属于真正的先天性马蹄内翻足畸形。

2. 先天性马蹄内翻足在出生后3个月以内足太小不宜采用石膏矫形或手术治疗而采用手法(外展、 外翻、 足背屈操练)，如果能成功则为最佳。 3个月时如果畸形尚未纠正，而三个主要畸形(马蹄、 内翻、 内收)用被动手法能纠正或基本纠正则采用矫形石膏固定，2～3周换1次，3次为1疗程。 治愈率20%～80%。如果石膏矫形失败或畸形复发则采用手术治疗。手术治疗的方法， 主要是软组织松解术。可以附加辅助手术(即关节固定或融合、楔形截骨、 肌腱转移等)。

目前世界上大多数医师采用Turco的内后路松解术。 mckay手术比Turco手术增加了跟腓韧带、部分距下关节囊的松解及不完全性松解跟距骨间韧带。以上两种手术方法对重度马蹄内翻足或术后复发及残留马蹄、 内翻、内收畸形病例则手术效果不理想，术后大都有不同程度的复发畸形。 鉴于这样， Simons (1986)提出了距下完全松解手术(在内后路松解的基础上再松解距下关节囊大部、跟腓韧带和跟距骨间韧带全部)，由于距下的关节囊、 筋膜、 韧带彻底的松解，尤其是跟腓韧带和跟距骨间韧带的松解， 跟骨、距骨能得到充分的旋转复位， 畸形纠正完全， 明显提高了手术疗效。

3. 通常认为第1次软组织松解术很重要。松解要完全， 如果不全松解， 术后往往复发或残留畸形。 再次手术疗效仅为第1次手术的50%。但不是所有的先天性马蹄内翻足都需行距下完全松解术， 应按足畸形的程度、挛缩的轻重不同采用不同的手术方式，不能采用统一的手术模式。 有时仅用后路松解就足够了，有时需内后路松解，只有对一些重度的马蹄内翻足或术后复发或残留畸形则建议以距下完全松解为宜。

4. 距下完全松解术可能出现的并发症是：皮肤坏死、 踝关节僵硬和外翻足畸形。 关于皮肤坏死， 马蹄严重的病例，术后足背屈纠正畸形时后侧皮肤牵拉较紧，引起血供障碍而易造成后侧皮肤坏死。 内收、内翻重而马蹄轻的病例，术后在纠正内翻足时足内侧皮肤牵拉较紧而发生坏死。如查有以上情况可采取三种预防措施。第一， 手术时切口选择要恰当。 马蹄严重病例切口选择内后路松解的“L”形切口，外侧再作横弧形切口，跟腱后外侧皮肤保留一段而切口不相连。 保留的皮肤可局限牵拉，血供影响少不致于切口裂开或坏死。如果足畸形以内翻内收为重而马蹄较轻则采用辛辛那蒂(cincinnati)切口为好。第二， 皮肤切开后不要过分潜行剥离皮瓣， 避免用拉钩过度牵拉，手术完成后皮下组织必须仔细认真地缝合。第三，皮肤缝合后放止血带后再纠正足畸形，如果畸形纠正过程中出现缝合缘皮肤呈苍白则先部分纠正马蹄畸形， 石膏固定2～3周后换石膏时再次纠正。

关于关节僵硬，有些作者认为距下完全松解手术范围广，担心术后关节发生僵硬。 在我们的随访中， 踝关节背屈、屈活动幅度一般都在30～35°以上，没有僵直的病例。Simons建议术后石膏固定的时间为6～8周，比其他作者固定的时间为短，并强调术后拆除石膏后作认真的不间断的手法操练， 坚持2年，关节僵硬是可以避免的。

对于多关节挛缩的马蹄内翻足作距下关节松解术后很可能有关节僵硬，我们也碰到多例，但前面我们已提出多关节挛缩并发的马蹄内翻足不属于真正的先天性马蹄内翻足病例。

关于外翻足畸形并发症，有些作者担心由于内侧跟距骨间韧带和内侧三角韧带的松解可能会出现足外翻畸形，但只要术中不切断三角韧带深层，同时术后足在石膏中保持中和位，不过度外翻， 外翻足的并发症是可以预防的。

参考文献

1 Simons GW. Complete subtalar release in club feet I： A preliminary report. J Bone Joint Surg(Am), 1985, 67:1044-1055.

2 Simons GW. Complete subtalar release in club feet Ⅱ： comparison with less extensive procedures. J Bone Joint Surg(Am), 1985,67:1056-1065.

3 Mckay DW. New concept of and approach to clubfoot treatment: section-principles and morbid anatomy. J Pediatr Orthop, 1982, 2:347-356.

(收稿: 1997-07-10 修回：1997-12-25)