关键词： 皮肤撕脱；骨折；牵引；内固定

摘要 目的：探讨儿童下肢皮肤撕脱伴骨折的早期治疗方法对预后的影响。方法： 对163例交通事故致伤的临床资料进行回顾性分析。本组年龄2～14岁。 受伤部位： 左侧58例， 右侧68例， 双侧37例。皮肤撕脱面积： 120～624 cm2。 骨折部位： 股骨41例， 胫腓骨122例。治疗主要采取撕脱皮肤修整呈网状原位缝合，骨折以骨牵引或克氏针内固定处理。 结果： 随访141例，随访2～12年。 疗效根据关节功能恢复、行走有无疼痛和跛行以及X线检查骨修复情况进行评价， 优58例，良41例， 可34例， 差8例。 结论：此方法对早期治疗儿童下肢皮肤撕脱伴骨折是适宜的。

Fracture and Skin Avulsion of Lower Limbs in Children: an Experience of163 Cases Li Ming, Liu Zhengquan, Zhang Dewen, et al. Department of Ped iatric surgery, Children's Hospital, Chongqing Medical University, Chongqing 400014

Abstract Objective: To evaluate the relationship between early t reatment and prognosis of fracture and skin avulsion of lower limbs in c hildren. methods: 163 children admitted with lower limb injury betwee n 1982 and 1994 were reviewed. The age ranged from 2 to 14 years. 58 patien ts had left leg injury, 68 right leg injury and 37 were bilaterally. Ther e were 41 fractures of femur and 122 fractures of tibia and fibula. Area o f skin loss ranged from 120～624 cm2. Results: All patients underwent ski n autograft and fractrue reduction by traction or internal fixation wi th Kirschner's wire. 141 cases were followed-up for 2～12 years. They we re assessed by X-ray and clinical criteria of pain and limp, and were clas sified as excellent (58), good (41) , fair (34) and poor(8). Conclusions : Skin autografting and reduction of fracture by traction and internal fixation is a feasible treatment for children with lower limb fracture and skin avulsion.

Key words Skin avulsion Fractrue Traction Internal fix ation

儿童下肢皮肤撕脱伴骨折临床并不少见，通常为开放性骨折， 治疗上既要修复损伤的软 组织，防止创面感染， 同时又要施行骨折的整复或固定处理，保证骨折的愈合， 避免骨愈合 延迟和骨不连的发生。目前处理本病的方法尚有争议［1，2］。 现对我院1982～1994年收治的163例， 作一分析总结。

临 床 资 料

一、 一般资料

本组男121例， 女42例。 年龄2～14岁， 平均8岁。受伤部位： 左侧58例， 右侧68例， 双侧37例。 骨折部位：股骨41例， 胫骨122例。 皮肤撕脱面积： 120～624 cm2， 平均340 cm2。 合并肌腱断裂36例， 血管、 神经损伤18例， 失血性休克39例。受伤至入院时间： 30分 钟～12小时， 平均4小时。住院时间： 21天～6个月， 平均3个月。

二、 开放性骨折的分类

根据Gustilo［3，4］分类， 本组Ⅱ类67例， Ⅲ类96例，其中ⅢA53例， ⅢB25例， ⅢC18例。

三、 治疗方法

对有失血性休克患儿先应予纠正，待其生命体征稳定后进行清创缝合、 骨折复位固定。

1. 清创：清除坏死组织及皮下脂肪，保护肉眼可见的神经、 血管。 对挫伤神经清除污染严重的外膜后置于邻近的肌肉遮盖下。对活动性出血先结扎止血留长线观察， 待清创完成后肢端血供正常， 再剪除过长线段。 如肌肉组织辗挫伤严重，应切开肌筋膜间隔减压。 失去活 力的肌肉尽量切除，防止肌间隔综合征的发生及术后感染。同期外伤性截肢病例未列入本组 讨论。

2. 骨折处理：彻底清创后， 为了达到力学稳定、术后创面换药方便、 有助于软组织修复 的目的，根据骨折部位和类型的不同， 选择内固定、外固定器或骨牵引。 我院多采用骨牵引和克氏针固定治疗骨折。

3. 缝合：由于软组织辗压伤严重，肌肉组织水肿明显； 清创时修剪皮肤边缘、 清除坏死组织； 部分病例入院时已有撕脱皮肤缺损，影响创面皮肤的原位缝合， 故可在撕脱的皮肤上作纵行全层小切口， 切口长1.0～1.5 cm， 间隔3～5 cm，呈网眼状， 原位缝合覆盖创面。作网眼时应避开皮下知名的浅静脉和主干静脉走行区以及需要覆盖的骨关节裸露区，选择易 于引流的低垂部位。

结 果

本组77例创面Ⅰ期愈合， 86例皮肤不同程度坏死， Ⅱ期行自体中厚皮片移植痊愈。撕脱 皮肤回植存活率(按皮肤撕脱面积计算)大于80%者60例，60%～80%者23例， 40%～60%者 44例， 小于40%者14例。 126例骨折Ⅰ期愈合；25例骨愈合延迟； 12例发生骨不连， 均系胫腓骨中下段严重的开放性粉碎性骨折， Ⅱ期采用同种异体脱钙骨或BMP［5］移植，加压外 固定术后愈合7例， 另5例后期经3～5次植骨愈合。随访141例， 2～12年， 平均6年。 疗效 根据关节功能恢复、行走有无疼痛及跛行、 X线检查结果进行评定。 优58例， 良41例，可3 4例， 差8例。 效果满意。

讨 论

一、 创面处理 儿童下肢皮肤撕脱伴骨折，通常为开放性， 多见于交通事故。 由于软组织损伤与骨折同时存在， 治疗上既要尽快修复损伤的软组织，同时又要对骨折进行复位固定。 由于软组织损伤程度以及骨膜是否完整对骨折的治疗预后有密切关系， anderson等［6］依据软组织损 伤与骨折损伤的程度，将骨折分为三型， 其中Ⅲ型为广泛软组织损伤，包括皮肤撕脱伤及多 段骨折、创伤性截肢以及需要修复神经血管的损伤。 治疗的原则是：及时彻底清创， 尽早应 用抗生素， 最大限度地保留皮肤，清创时将骨折复位并作牢固的固定， 争取创面Ⅰ期愈合，避免皮肤坏死缺损、 深部组织裸露、继发感染而导致创面愈合慢、 遗留瘢痕、 骨愈合延迟或骨不连的发生， 影响肢体功能的恢复。鉴于软组织损伤程度及骨膜是否完整对骨折愈合有明显影响， 因此，正确判断软组织损伤程度及采取恰当的处理对创面和骨折愈合非常重要，否 则，伴有广泛软组织损伤的开放性骨折其最终结果可能是感染、骨不愈合导致肢体残废。 笔 者认为，对失去生机及损伤污染严重的软组织清创时应予彻底清除，避免组织坏死感染， 影 响骨折愈合。对破裂骨膜应尽量保留，过多的去除和剥离则影响骨折端的血循环， 有碍于骨折愈合。 本组25例骨延迟愈合及骨不连，均系广泛软组织严重损伤， 骨膜不完整或缺损， 术后出现不同程度的坏死、 感染、 骨愈合障碍。临床医生对此应引起足够的重视。 对清创后直接缝合创面困难者， 在条件允许情况下， 尽量争取Ⅰ期皮瓣转移，尽早覆盖创面以保证骨折 愈合。本组对皮肤撕脱采用撕脱皮肤修整原位回植的方法，其优点是具有全层皮片的优点， 保留皮片近端的血供，皮片易于存活， 由于回植皮片呈网状，增加了创面覆盖面积， 又便于 引流，有助于深部组织损伤的尽快修复。对皮肤辗压伤严重者清创后仍应原位缝合， 以对创面起到暂时保护作用， 尤其是全身情况危重者，可起到防止骨骼裸露和减轻感染的作用， 待全身情况稳定创面肉芽生长良好时，再行大张中厚皮片移植［7］。 如创面皮肤缺损较大， 可采用带蒂或旋转皮瓣处理， 能有效地覆盖修复创面。目前文献报告采用带蒂或旋转皮瓣或吻合微血管的游离皮瓣移植，或将撕脱皮肤切取成中厚皮片再回植等方法， 以修复创面。笔者 认为此类急症患儿受伤初期病情多属危重，全身情况差， 难以承受较长时间的手术， 故复杂皮瓣修复术宜在后期施行。

二、 骨折处理 儿童皮肤撕脱伴骨折的病例，骨折处理方法较多。 采用内固定的优点是： 骨折可达到或接近解剖复位，避免长期牵引或其他外固定给患儿带来的痛苦，便于患儿早期下床活动及功 能锻炼， 减少患儿住院费用。但有学者认为内固定在治疗广泛软组织损伤伴骨折，尤其是开 放性骨折时可能造成骨感染，固定器材作为异物之一可导致骨愈合延迟或骨不连，主张儿童 慎用内固定而采用外固定器牵引治疗骨折。 Frankin［8］认为软组织损伤越严重，感染率 越高， 因此，对于开放性骨折或伴有软组织严重污染的病例外固定器可作为治疗的首选方法。本组病例， 主要采用骨牵引治疗， 早年用内固定58例，骨愈合延迟18例， 骨不连9例。 采用 骨牵引治疗105例，骨愈合延迟7例， 骨不连3例。骨牵引选择跟骨牵引或胫骨结节牵引， 其 优点是：避免内固定可能造成的骨感染与骨愈合延迟或骨不连［9］，骨牵引尤其是跟骨牵引 远离创面，无内固定造成患儿骨骺损伤、 骨生长停滞的危险，儿童骨牵引治疗时间较短， 换 药护理方便。 因此，笔者认为， 内固定在儿童应慎用，而骨牵引治疗儿童下肢皮肤撕脱伴骨 折仍是一种有效、适用、 简便的方法。

参考文献

1 Chapman MW. The use of immediate internal fixtion in open fractures. orthop Clin North Am, 1980, 11:579-582. 2 鲁开化.吻合血管的游离皮瓣和复合皮肤在整形外科的应用和评价.中华整形烧伤外科杂 志， 1988， 4：164-166. 3 Gustilo RB, Anderson jT. Prevention of injection in treatment of one thousand and twenty-five open fractures of long bones. Retrospective a nd prospective analysis. J Bone Joint surg(Am), 1976, 58:453-455. 4 Gu