关键词： 矫形；肘；骨折

摘要 目的： 对35例“不可复性”儿童肱骨髁上骨折采用一种特殊的闭合整复方法。证明非手术方法可以治疗此种骨折。 方法： 35例“不可复性”肱骨髁上骨折患儿。平均年龄7.2岁，平均随诊2.7年。 整复方法为屈肘30～50°位非牵引状态下有限制的轻柔抖动前臂，或控制上臂近端后仍在30～50°位沿前臂方向逐渐纵向牵引，使近骨折端脱出“纽孔样”束缚而获得复位。 结果：34例患儿恢复正常的肘关节功能， 5例遗留肘内翻(占14%)，16例合并神经损伤均在短期内恢复。 未发生Volkmann缺血挛缩。结论： 应用此种保守治疗方法可获得满意的复位， 避免了手术对肘部造成的损伤，并可在较短时间内使肘关节恢复正常功能。

The Treatment for "Irreducible" Supracondylar fracture of Humerus inChildren Guo Yuan, Wang Chengwu, Fan Yuan, et al. Dept. of pediatr. Orthop. Beijing Jishuitan Hospital, Beijing 100035

Abstract Objective: To demonstrate the results of a special procedure of manipulation used in the treatment for"irreducible" humeral supracondylar fracture. Materials: 35 cases of"irreducible" supracondylar fracture of the humerus, 7.2 years old at original injury, were followed-up for 2.7 years on average. Methods: The operator gently shake

s the forearm without traction or directly pulls the proximal forearm against its anterior aspect with the elbow flexed at 30～50°， so that the distal end of the proximal fragment can be disengaged from the"buttonhole", and satisfactory reduction can be obtained. Results: function of the elbow was fully restored in 34 cases. Cubitus varus was found in 5 cases (14%). 16 cases with nerve complications recovered rapidly and completely. No Volkmann's ischemia contracture occurred. Conclusions: satisfactory reduction can be achieved in the cases of"irreducible" supracondylar fracture of the humerus by the manipulation, so that surgical intervention, which has been thought to be necessary, can be avoided and the functions of elbow can be restored in a short time.

Key words Orthopaedics Elbow Fracture

肱骨髁上骨折是儿童最常见的骨折之一。 好发于5～10岁年龄组。肱骨髁上骨折中97.7%为伸直型(包括伸直尺偏及伸直桡偏型)^［1］。治疗上目前国内外学者均推崇首选闭合复位石膏外固定方法^［1～4］。肱骨髁上骨折行切开复位内固定的适应证选择极严格^［1，5］。但在伸直型肱骨髁上骨折中有一类以移位严重、近骨折端向前呈“纽孔样”穿过肱肌至肘前皮下组织内， 骨折端之间嵌入软组织甚至肘前血管、神经束为特征的损伤。 国外学者将其称为“不可复性”髁上骨折，认为对此种骨折手法复位不可能成功而必须行切开复位内固定术^［6，7］。笔者近5年对35例此种“不可复性”髁上骨折的急诊患儿采用特殊方式的手法整复，闭合复位治疗， 避免了切开复位内固定手术。随诊患儿功能， 疗效满意。

临床资料

5年间，共治疗此种“不可复性”肱骨髁上骨折严重移位患儿35例。其中男性24例， 女性11例， 年龄最小4岁， 最大12岁， 平均7.2岁。左侧19例， 右侧16例， 均为单侧骨折。 整复距受伤时间最短1.5小时， 最长为26小时。 35例中21例在来院前曾接受过手法整复但无法复位。受伤机制多为高处跌落或跌倒前扑时上肢保护性支撑地面所致。就诊时检查均有肘部严重畸形和肿胀， 强迫体位于屈肘30～50°位，肘前有皮下淤血斑， 于肘前淤斑部可触及近骨折端位于皮下组织内，无骨擦音及骨擦感，桡动脉搏动明显减弱甚至触摸不到。 12例患儿存在正中神经损伤症状， 4例患儿有桡神经损伤症状。 x线片显示骨折端明显移位， 近端向前位于皮下组织，远端向后移并伴侧方移位及旋转。

整复方法

由助手双手握持患儿肱骨近端以起稳定和对抗牵引作用。整复者在患儿肘关节屈曲30～50°位(即患儿避痛性强迫体位)，一只手握持患肢腕部在不施加任何牵引力的情况下轻轻抖动患肢，另一只手轻柔地向后推挤骨折端以期使其从“纽孔样”软组织、肌肉内退出。 用此方法部分病例可解脱肱肌及肘前筋膜对近骨折端的束缚。若仍无法使两骨折端靠近， 则在此强迫体位(强调绝不能使肘关节伸直)，逐渐施加牵引力量，同时用另一只手置于肘前淤斑处， 控制住近骨折端使其不能够随牵引力量向前移动。当沿前臂方向的纵向牵引达到一定强度时， 即可感觉到近骨折端脱出“纽孔样”阻挡的滑动感。此时停止牵引并检查骨折端可发现已有骨擦感，随后按普通髁上骨折伸直型行手法整复。依次纠正侧方移位、 旋转和前后移位， 透视下确认位置满意后， 行屈肘90°位石膏后托制动。

结 果

35例经此种手法整复全部获得满意复位。按常规复查骨折位置， 有7例于整复后1周内因出现尺偏移位而再次手法纠正， 其中3例再获满意位置。约3～4周时去除外固定开始主动功能锻炼。35例平均随诊2.7年(最长4.9年， 最短5个月)，34例肘关节活动范围恢复正常， 仅1例患儿因家长急于恢复肘关节活动范围未遵医嘱而反复多次行被动牵拉导致骨化性肌炎，肘关节活动仅有20～30°。 5例出现肘内翻畸形， 其中2例因内翻大于20°而需行手术矫正，另外3例内翻小于10°未行手术矫形。 肘内翻发生率为14%，并不比髁上骨折肘内翻的总发生率高^［8，9］。 16例合并神经损伤的患儿均在2个月内恢复，其中12例在复位后1周复查时神经损伤症状即消失。无前臂筋膜间隔综合征与Volkmann挛缩发生。 其中1名患儿外伤前为业余体操运动员， 另1名从事棒球运动担任投手。此2名儿童治疗后均可承受剧烈运动而无障碍。

讨 论

肱骨髁上骨折是儿童肘部损伤中最常见的骨折。其治疗包括两方面： 获得满意的复位和维持此复位位置。具体方法主要包括闭合复位石膏外固定、皮肤牵引或鹰嘴骨牵引经皮穿针固定、 切开复位克氏针内固定。选择的方法不同其治疗结果亦有很大差别^{［3，7，10］}。在以上各种方法中，首选闭合复位石膏外固定方法已形成共识。但由于儿童期髁上部位的解剖特征， 手法整复解剖复位有时也是很困难的。特别是对于这种因严重暴力而致的明显移位，近骨折端向前刺过肘前筋膜、 肱肌、肱二头肌腱膜而呈“纽孔样”位于肘前皮下组织内的损伤类型，由于同时多伴有神经损伤症状甚至血运窘迫的存在，致使大多数医生认为手法复位无法成功， 会加重神经损伤，而选择切开复位克氏针内固定术。然而肱骨髁上骨折行切开复位内固定很容易造成更大的损伤及功能不满意的结果，其理由如下： ① 肱骨髁上骨折无论移位多么明显仍然是关节外骨折，手法整复后既使骨折位置达不到解剖复位，甚至仍有侧方移位，最后仅造成肘内翻， 这仅仅是一种外观畸形，多不造成肘关节活动受限^［8］。 而切开复位极可能带来关节内的损伤， 手术中的剥离、骨折端的显露和复位以及内固定物的使用均会加重肘部的损伤， 使得关节功能恢复时间延长，甚至会影响关节活动范围^［11］。 ② 儿童髁上部位的解剖形态宽阔而扁薄，较小年龄的患儿髁间窝部位甚至无骨性组织而为膜状纤维结构封闭^［2，12］。所以对髁上骨折的切开复位内固定手术的操作要求很高，需要具备相当程度儿童骨折治疗经验的高年资医师来进行，否则即使切开复位亦很难达到满意的解剖复位^［9，13］，切开复位失败的病例在临床中已屡见不鲜，当然也就失去了切开复位的意义。 相反不如接受手法整复获得的功能位置，即使遗留肘内翻畸形可待日后行髁上截骨术来矫正，对肘关节功能的影响更小。 ③髁上骨折切开复位克氏针内固定不属于坚强内固定范畴^［14］，仍需用石膏外固定。 切开后骨愈合时间必然延长，会延迟患儿的康复治疗。 ④ 切开复位及二次手术取出内固定物，必然加重患儿家长的经济负担。

基于以上理由，笔者建议对此种“不可复性”髁上骨折应尝试特殊方式的手法整复石膏外固定。“不可复性”髁上骨折不宜采用常见的髁上骨折伸直型的整复方式——肘关节伸直位牵引，在纠正侧方移位和旋转后再折顶以克服前后移位。伸直位牵引会使肱二头肌腱及肱肌等肘前结构处于紧张状态，更加锁紧了向前移位的近骨折端，同时也会使近骨折端下方的软组织受到更严重的挤压， 反而不能获得复位。采用非牵引状态下有限制的轻柔抖动， 或屈肘30～50°的逐渐牵引，使近骨折端向后移动退出“纽孔样”束缚的同时，也消除了近骨折端对神经的刺激。 实践证明应用此种方法，可有效地治疗此种严重移位的髁上骨折，获得与普通的伸直型髁上骨折相同的满意整复位置，避免了切开复位内固定手术，使患儿得到满意的功能。

参考文献

1 Wilkins KE. Fractures and dislocations of the eblow region. Part Ⅱ： fractures of the distal humerus. Supracondylar fractures. In: Rockwo od CA, Wilkins KE, King RD,eds. Fractures in children. Philadelphia: Lippincott, 1984. 364-501.2 王亦璁. 骨与关节损伤. 北京： 人民卫生出版社， 1988. 362-368.3 Pirone AM, Grahan HK, Krajbich IJ. Management of displ