关键词： 脊柱侧凸；顶椎切除术

摘要 目的： 提高儿童僵硬性脊柱侧凸的矫正率。方法： 分前后入路两期手术行脊柱侧凸顶椎切除术，术后二期后路行Harrinton-Luque器械矫形植骨术。 11例患儿平均年龄为11.1岁，其中6例为先天性侧凸。 切除顶椎位于T9～T12 7例， L1～L2 4例。结果： 术前平均侧凸角度84.4°， 术后为46.7°， 矫正率46.8%。仅1例上钩脱位棒顶端穿破皮肤。 结论：顶椎切除术适于9～15岁、T10～L2，侧凸角度70～120°的僵硬型脊柱侧凸畸形。Apical vertebrectomy in the Treatment for Rigid Scoliosis in ChildrenZhou Xihua, Rao shucheng, Peng Mingxing, et al. Dept. of Pediatric Orthopaedics, The 1st affiliated Hospital of West China University of Medical Science, Chengdu 610041

Abstract Objective: To achieve a higher correction rate in the treatment for rigid scoliosis in children. Methods: The apical vertebraewere excised through anterior and posterior approaches by two-stage operation. harrinton-Luque instrumentation and fusion were performed in the second stage. in 11 cases of rigid scoliosis, aged 11.1 years on average, there were 9 cases of congenital scoliosis. Apical vertebrae were excised between T9 and T12 in 7 cases, and L1and L2 in 4 cases. Results: The average degree of the curve were84.4°and 46.7° before and after operation respectively. Correction rate was46.8%. Slipping-off of upper hook happened in one case. Conclusions: The two-stage apical vertebrectomy is advisable to treat rigid scoliosis between T10 and L2, to cases of 70～120° curve and between 9～15 years of age.

Key words Scoliosis Vertebrectomy

儿童僵硬型脊柱侧凸单纯后路器械矫形难度大，并发症多，为提高僵硬型脊柱侧凸的矫正率早有作者提出了两期手术方法［1，2］，最近饶书诚等［3］报告了顶椎切除术治疗僵硬型脊柱侧凸获49.6%的矫正。我科用顶椎切除术治疗儿童僵硬型脊椎侧凸同样获良好矫正。

临 床 资 料

一、 一般资料

1985～1991年我院小儿外科及骨科治疗脊柱侧凸畸形57例，其中先天性侧凸12例， 特发性侧凸45例。 57例中11例僵硬型脊柱侧凸行顶椎切除术，占总手术的19%。 先天性楔 形椎、半椎体及单侧骨桥致脊柱僵硬者共6例， 占先天性侧凸的50%，特发性5例， 占11%。 女7例， 男4例。 手术年龄9～15岁， 平均11.1岁。切除顶椎椎体T91例， T104例， T122例， T9～T12共7例； L12例， l22例， L1～L2共4例。二期后路用鲁氏棒及哈氏棒联合矫形固定， 植 骨融合。术前侧凸角度58～128°， 平均84.4°， 术后18～89°， 平均46.7°，矫正率 为46.8%。 经1～4年随访观察， 5例矫正度丧失5°， 1例T9椎体切除术后半年上钩脱位，棒 顶穿破皮肤， 无一例假关节形成。

二、 手术方法 分前后入路二期完成

1. 一期前路顶椎切除： 侧卧位， 凸侧向上，经顶椎上两个肋骨床开胸或经膈肌脚入路进 入顶椎椎体，在椎体前外侧面结扎切断该平面的肋间血管束或腰血管，在血管束下向后、 向 前、 向对侧面进行分离，切除肋骨头， 分离出椎弓根及椎体后缘，切除术侧椎弓根显露椎体 后面，切除顶椎上下相邻的两个椎间盘， 最后切除整个顶椎椎体，保留后纵韧带及关节突，经椎弓根残端向后方插入短段克氏针作为二期手术寻找顶椎椎板的引针。缝合胸膜壁层， 安 放闭式引流管， 关胸， 卧床2周。

2. 二期后路顶椎附体切除、 器械矫形、 植骨融合术。俯卧位， 后正中直切口， 常规显露需要融合的椎体双侧椎板、 小关节突、 横突，切除棘突及椎板间部分黄韧带， 双股直径1mm 钢丝穿过椎板，凹侧及凸侧分别安放哈氏棒及鲁氏棒作节段性钢丝固定，然后作顶椎椎板、 双侧关节突切除。 撑开哈氏棒，从上下两端开始逐渐向顶椎中心拧紧每一对钢丝， 使各椎体向哈氏棒靠拢， 顶椎椎板切除后的间隙逐渐闭合，畸形得到矫正。 常规用自体肋骨或髂骨条 作小关节、椎板、 横突后方长段植骨(见图1，2)。

图1 女， 15岁，特发性脊柱侧凸术前正位X线片。L1为顶椎， 侧凸角88°图2 一期顶椎L1切除，二期后路腰1附件切除矫形，金属棒固定(T9～L4)，术后1年正位X线片，侧凸角10°讨论

一、 顶椎切除的病理依据

本组致脊柱僵硬侧凸的病因50%源于先天性楔形椎、半椎体及单侧骨桥， 12%源于特发 性侧凸。 临床特点：发病年龄小， 脊柱一开始就比较僵硬，随年龄的增长畸形更加严重， 脊 柱弹性消失、椎体间无活动度， 牵伸试验及术前矫正位X线片侧弯凸下降不明显。术中可见阻 碍矫形的病理因素为综合性改变， 骨性、肌性及继发组织结构畸形共存。 畸形不仅存在于脊柱的后方， 也存在于脊柱的前方及两侧方，不仅有脊柱本身的骨性畸形， 也有脊柱骨关节韧带结构改变及身体驱干结构畸形改变。椎体原发及继发结构改变， 如椎间盘狭窄退变， 椎板、关节突融合， 骨桥形成， 凹侧软组织挛缩， 腹肌、肋间肌短缩， 凸侧椎旁肌代偿性改变， 胸廓严重变形加重了僵硬的因素，单纯后路矫形植骨难以矫正前方、 侧方的骨性畸形及软组织挛缩， 难免发生术后脱钩断棍， 矫正度丧失等并发症。目前国内外推出的前方入路手术由于儿童椎体小软骨成分多、 椎弓根小、 先天性单侧骨桥、脊椎裂的存在， 适用于成人的Zielk e、 Dwyer、 C-D椎弓根螺钉等，尤其是对上胸段神经损伤危险性大， 不宜对儿童采用。 我们采用顶椎切除术治疗11例儿童僵硬型脊柱侧凸获46.8%矫正率。临床实践证明顶椎切除术用于治疗儿童僵硬型脊柱侧凸有以下优点： ①顶椎切除首先从前路解除骨性僵硬因素， 畸形顶点得到矫正就能安全增加侧凸矫正率。 ②切除一个顶椎能使脊柱变短变直， 有助于克服脊柱 前方、后方及两侧方骨关节韧带软组织挛缩因素，缓解凹侧弓弦张力及躯干旁软组织的对抗 力。 ③顶椎切除配合二期后路器械矫形，畸形上下段向中线器械移动、 互相靠拢， 椎体切除后的间隙消失， 缓解了脊柱纵向高度的增加，凹侧的绝对长度不会延长， 骨髓向凹侧移位所受的牵张力自然减少， 保护了神经功能。由此解除了阻碍矫形的综合病理因素。

二、 手术指征

为提高对僵硬型脊柱侧凸的矫正率，减少并发症我们提出手术指征是： ① 年龄为9～15岁的僵硬型脊柱侧凸畸形， ② 病因为先天性半椎体、楔形椎、 单侧骨桥及部分特发性所致脊 柱僵硬侧凸， ③顶椎部位在T10～L2间。 位于T9以上畸形矫正率差，术后易发生上钩脱位， ④ 畸形侧凸度70～120°。若术前侧凸度有一定改善不必用此术，侧凸度大于120°也难于获得满意的矫正率。 总之我们不主张将此手术作为常规手术，因本手术具有很高的危险性。

三、 手术并发症及其预防措施

顶椎切除术是一个椎体平面的椎体及附件切骨，分前后路两期完成， 创伤大、 出血多，儿童对出血耐受性差，本术最严重的并发症是失血性休克和操作失误损伤脊髓神经引起不可逆瘫痪。为了手术的安全要求术者具有丰富的胸腰椎前后入路手术经验，直视下仔细按程序 操作。一期手术处理好肋间血管及腰血管，保留后纵韧带及椎体后方骨膜。 切除椎体出血量多应即时补充血容量， 避免失血性休克发生。术中保留小关节突， 术后卧硬板床两周。 二期手术体位用俯卧位， 矫形器械先作节段性固定后，再作小关节突及椎板切除， 扭紧钢丝矫形一定要上下同步进行，顶椎间隙不能闭合时不能强力撑开矫形，以预防脊髓神经的损伤。

参考文献

1 Leatherman KD, Dickson RA. Two-stage correction surgery for congen ital deformities of the spine. J Bone Joint Surg(Br), 1979, 61: 324-328. 2于凤章， 宋艳玲， 邓金城,等. 前方松解， 椎体切除加Luque手术治疗小儿先天性脊柱侧弯及后突的体会. 中华小儿外科杂志，1989， 10：210-212. 3饶书诚， 胡云州. 顶椎切除术治疗僵硬型脊椎侧凸.中国脊柱脊髓杂志，1991，1：17- 19. 2〗

(收稿: 1997-07-02)