关键词： Ilizarov技术；下肢畸形

摘要 目的: 探讨Ilizarov技术治疗下肢畸形出现的并发症及对策。方法： 应用Ilizarov技术治疗下肢短缩12例(14个肢体)，先天性胫骨假关节2例， 骨髓炎骨缺损1例， 矫治先天性马蹄内翻足9例。 结果： 24例均达到预期畸形矫正目的。在股骨和胫骨畸形矫正中发生轴向偏移35.29%， 针道感染29.41%， 肌肉关节挛缩35.29%，延迟愈合5.88%。 并观察到带架下地活动时下肢外展，足呈外翻位致截骨处出现外翻应力是轴向偏移重要因素。延长超过4cm将出现肌肉关节挛缩，强力功能训练不能克服8～10cm延长所致的挛缩。足畸形矫正中跖骨切割33.33%， 跗间关节强直、针道感染分别高达55.56%和77.78%。 结论：克氏针足够张力和改变引起下肢出现外翻应力的姿态以及对严重短肢畸形分次延长可减少轴向偏移和肌肉关节挛缩。 Ilizarov技术不是治疗先天性马蹄内翻足首选方法。

Complications of Ilizarov Technique in the Treatment for Lower extremital Deformity Fan Yuhua, Huang Luji, Tang Kai. Dept. of Orthopaedics,Nanjing Children's Hospital, Nanjing 210008

Abstract Objective: To study the complications and management of Ilizarov technique in treatment of lower extremital deformity. methods: the Ilizarov technique was used in 12 patients(14 legs)with short leg, 2 with congenital tibia pseudoarthrosis, 1 with bone defect following osteomyelitis and 9 with congenital clubfoot. Results: prospective goals of correction were made in all the cases. Of them, axial deviation was found in 35.29%, pin tract infection in 29.41%, knee joint and muscle contracture in 35.29% and delayed consolidation in 5.88%. An important factor causing axial deviation was valgus stress at the site of osteotomy resulted from the abducted legs and the outward deviated feet while patient was walking in device. More than 4 cm of lengthening might raise the risk of knee joint and muscle contracture. Contracture resulted from 8～10cm lengthening would hardly be prevented by intensive physical therapy. In the cases of clubfoot, wire-cutting of the matatarsal bones was found in 33.33%, rigidity of the intertarsal joint and pin tract infection in 55.56% and 77.78% respectively. Conclusions: High tension of K-wire, correct posture of walking and proper lengthening for severe shortness of the leg can reduce the incidence of axial deviation and jo

int or muscle contracture. Ilizarov technique shouldn't be considered as the first choice of the treatment for congenital clubfoot.

Key words Ilizarov technique Lower extremity malformation

在临床实践中应用Ilizarov技术治疗下肢短缩、先天性胫骨假关节、 先天性马蹄内翻足等畸形常可达到预期目的，但也存在不少并发症，寻找相应对策防治并发症是提高疗效的重要环节， 现将我科1990～1996年应用Ilizarov技术治疗下肢畸形患儿所遇到的问题作一探讨。

临 床 资 料

本组24例， 男19例， 女5例， 年龄3～18岁，平均8岁2个月。

短缩肢体延长12例(14个肢体)： 先天性短肢畸形7例，创伤性肢体短缩2例， 软骨发育不全侏儒症1例(两侧肢体)，脊髓灰质炎后遗症肢体短缩2例，其中股骨远端延长4个肢体， 胫骨上端延长7个肢体， 胫骨下端延长1个肢体，股骨下端及胫骨上端分2次延长一个肢体。

延长4～10cm， 平均5.4cm， 愈合指数35.5d/cm，患肢均延长到预期长度。 出现轴向偏转5例， 肌肉关节挛缩6例， 有4例加作跟腱延长。

2例先天性胫骨假关节和1例骨髓炎骨缺损(2.5cm)的患儿行病灶切除加压同时行胫骨近端皮质截骨延长， 其中1例出现延迟愈合并轴向偏移。

矫治先天性马蹄内翻足畸形9例， 年龄3～6岁。跟腱作“Z”形切开， 跟骨、 跖骨穿橄榄针，胫骨下端穿交叉克氏针， 上架后行骰骨、舟骨切骨， 肿胀消退后在三维空间作调整，逐步矫正足的内收、 内翻、 下垂畸形并延长。畸形矫正满意， 延长0.5～1.2cm。 有5例出现跗间关节僵直。

讨 论

Устьянцев1991年报告101例肢体延长中并发症达27.8%，其中股骨和胫骨延长78例并发症为29.5%， 以针道感染为首位。而本组则以轴向偏移(35.29%)和肌肉关节挛缩(35.29%)为多见， 与国内报告相似^［1］。

一、 轴向偏移： 本组有6例出现明显外翻轴向偏移，有1例拆架1年后作截骨矫正。 Ilizarov认为肌肉不同的对抗力和在肢体不同平面放置器械是影响肢体轴向偏移因素。针对小腿延长时因外侧和后侧肌肉筋膜比对侧有更大的对抗延长阻力，提出胫骨近端的钢针和圆环向内、 向后倾斜10°，在牵开期间圆环平面逐渐接近横截面以抵消外翻和前弓倾向^［2］。我科在临床上观察到带架下地活动时下肢外展，足呈外翻位， 足内侧着地。 这种姿态会使截骨处出现外翻的应力变化。如此时克氏针的张力不能克服这种应力改变，则在截骨处外侧出现压应力， 内侧出现张应力造成外翻的轴向偏移。因此术中克氏针拉紧至980.6N(100kg)左右的张力，并在延长过程中有效维持是防止轴向偏移的基本条件。如由此引起外翻的轴向偏移，应停止不必要的下地活动改为蹬床架下肢活动，使之尽可能不出现扭曲和剪力， 仅有轴向微动，并调整内外侧延长速率来矫正外翻的轴向偏移可取得满意的效果。

二、 肌肉关节挛缩： 本组3例行病灶切除加压同时胫骨近端截骨延长者无此并发症。而14个短缩肢体延长有6个肢体出现肌肉关节挛缩， 4个作了跟腱延长，2例膝关节僵硬的患儿在麻醉下作膝关节被动活动。 1年后， 活动范围仅90°。另有4例拆架时有肌肉关节挛缩， 经功能锻炼后恢复。笔者同意“肢体延长术中肌肉问题大于骨的问题”的观点。肌肉和骨骼之间延长潜能和速率不同。钢针贯穿肌肉和肌腱引起其固定和限制关节活动，是造成肌肉关节挛缩的原因^［3］。 我们观察到延长超过4cm都会出现肌肉关节挛缩，延长8～10cm出现的肌肉关节挛缩即使强力关节功能训练也难以克服这种挛缩。Устьянцев78个股骨和胫骨延长中平均延长在36mm以下， 肌肉关节挛缩发生率3.85%。本组平均延长54mm， 发生率高达42.85%。 张立军等^［1］1994年报告股骨平均延长44mm，胫骨平均延长48.7mm， 肌肉关节挛缩发生率为50%。有人提出分次延长或许是矫正严重短肢畸形的理想方法。笔者也有相同的认识。

三、 针道感染： 发生率各家报告都偏高。本组股骨和胫骨畸形矫正中发生率为29.41%。一般感染是由外向内引起，术中尽可能远地放置上下固定环，穿刺时皮肤向截骨处牵拉。 这样可减少延长过程中对其切割。针道感染分为三类： Ⅰ级——软组织炎症，只需局部应用消毒剂或抗生素； Ⅱ级——软组织感染，应作局部引流； Ⅲ级——骨感染，如不能控制应拔针。本组1例胫骨骨髓炎骨缺损患儿出现Ⅲ级针道感染，延长已达到预期长度而拆除支架改用石膏固定， 在石膏固定中出现轴向偏移，半年后才髓腔贯通。提示早期骨痂用石膏维持其形态和张力是不可靠的，此时应更换位置穿钢针继续外固定支架固定一直到髓腔贯通。

四、 应用Ilizarov技术渐进地在三维空间矫正先天性马蹄内翻足畸形比一次性矫正更能达到畸形矫正目的并能延长小腿。但因穿针处软组织少、骨皮质薄易出现针道感染(7例占77.78%)和骨皮质被切割(3例占33.33%)， 并有5例跗间关节僵直。目前软组织松解或附加肌力平衡手术使大部分患儿获得良好的疗效。因此我们认为本法不是首选治疗手段， 对复发的或多关节挛缩症引起的马蹄内翻足适宜用此法。年龄过小会使切骨延长在软骨中进行而影响预后。

参考文献

1 张立军， 吉士俊， 周永德，等.肢体延长并发症及其处理. 中华骨科杂志， 1994，10：706.

2 Ilizarov GA. Clinical application of the tension-stress effect for limb lengthening. Clin Orthop, 1990, 250:8.

3 Paley D. Problems, obstacles, and complications of limb lengthening by the Ilizarov technique. Clin Orthop, 1990, 250:81.

(收稿: 1997-03-20 修回：1997-06-03)